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En 2020, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 1.5 millones de personas murieron a causa de la tuberculosis (TBC). En ese mismo año se registraron 9.9 millones de casos nuevos (5.5 millones de hombres, 3.3 millones de mujeres y 1.1 millones de niños) y es actualmente considerada como la segunda enfermedad infecciosa más mortífera del mundo (primero está la COVID-19 y debajo el VIH/SIDA) (1). Según datos del Ministerio de Salud del Perú, para el 2020, el número de casos nuevos de tuberculosis ascendieron a 21443. Aunque esta cifra es un 26% menor a aquella del 2019, existe una fuerte preocupación relacionada con una detección menor a consecuencia del confinamiento asociado con la pandemia por COVID-19 (2).

La evaluación de la interacción entre nutrientes y fármacos como parte del proceso de evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional es un proceso dinámico y estructurado con bases científicas que consta de 9 pasos (los 6 primeros obligatorios), los cuales citamos a continuación (3, 4):

1. Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y Fármacos
2. Evaluación de la Ingesta Alimentaria y de los factores que pueden afectarla
3. Evaluación de la Actividad Física
4. Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales
5. Evaluación del Crecimiento y/o la Composición Corporal
6. Evaluación de la Bioquímica Nutricional
7. Evaluación de la Reserva Visceral
8. Evaluación del Componente Inmunológico
9. Evaluación del Componente Catabólico

La evaluación de la interacción entre nutrientes y fármacos es importante por 2 razones básicas: a) permite identificar elementos que pueden afectar significativamente la biodisponibilidad y la acción de los medicamentos y, b) permite identificar los efectos secundarios indeseables que los medicamentos pueden tener sobre el estado nutricional del paciente. Las formas de interacción entre nutrientes y fármacos son diversas, complejas y abundantes. Aunque existen diversas formas de clasificarlas, en la tabla 1 se recoge una propuesta didáctica y lógica. El estado nutricional, los nutrientes, las sustancias no nutritivas (flavonoides, carotenos, alcaloides, entre otros) y los alimentos pueden afectar las características farmacocinéticas (interacciones de clase I) y farmacodinámicas (interacciones de clase II) de los medicamentos; mientras que, estos últimos pueden agredir el estado nutricional del paciente afectando su ingesta o la biodisponibilidad de nutrientes.

Las interacciones de clase I explican los mecanismos que afectan la biodisponibilidad de medicamento en sangre. Por ejemplo, los alimentos reducen significativamente la absorción de los inhibidores de la bomba de protones; la vitamina C destruye la isoenzima CYP3A4 intestinal y puede condicionar una mayor absorción de los medicamentos que metaboliza; una concentración reducida de albúmina en plasma puede alterar la distribución de medicamentos en el cuerpo. Por otro lado, las interacciones de clase II explican como la presencia de ciertas sustancias en los alimentos pueden aumentar (sinergismo) o antagonizar con el efecto de los medicamentos. Por ejemplo, la salsa de soya presenta un contenido alto de tiramina y sodio que pueden generar un efecto vasopresor antagonista de la acción de diversos medicamentos anti hipertensivos. Las interacciones de clase III, aunque en teoría, son más fáciles de identificar en los insertos, son por lo general erróneamente muy poco valoradas.

 

Tabla 1.  Clasificación de las interacciones nutrientes-fármacos

Clase	Tipo	Subtipo
Clase I	Interacciones nutricionales farmocinéticas	– Interacciones en la liberación de principios activos – Interacciones en la absorción – Interacciones en la distribución – Interacciones en la metabolización – Interacción en la excreción
Clase II	Interacciones nutricionales farmacodinámicas	– Antagonismo – Sinergismo
Clase III	Interacciones Medicamentosas nutricionales	– Los medicamentos pueden afectar la ingesta de alimentos – Los medicamentos pueden afectar las características motoras del tracto gastrointestinal – Los medicamentos pueden afectar la absorción y/o la biodisponibilidad de nutrientes

Fuente: Referencia 3 y 4

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¿Cuál es la interacción fármaco nutriente en la terapia contra la tuberculosis?

Los fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis son variados y están agrupados de diferente forma de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, el grado de resistencia, las características epidemiológicas del país entre otros factores. En el Perú, la norma técnica del Ministerio de Salud para la atención de las personas afectadas por la tuberculosis del año 2018 (5) agrupa los medicamentos empleados en el tratamiento de la TBC en diversos esquemas. En conjunto, el tratamiento de la tuberculosis involucra la utilización de 21 medicamentos diferentes (tabla 2). Después de revisar la información técnica disponible sobre cada uno de esos medicamentos, hemos identificado que las más frecuentes son las interacciones de tipo I y III. No se han identificado interacciones de tipo II. Además, a pesar de que los medicamentos empleados como ampolla no presentaron interacciones, esto no debe ser tomado como una generalidad. Existen tratamientos no enterales que igualmente pueden generar interacciones entre nutrientes y fármacos.

Las interacciones de clase I más frecuentes incluyeron:

• Afectación de la absorción del medicamento por consumo junto con los alimentos
• Afectación de la absorción del medicamento por la presencia de ciertos minerales en la dieta
• Posible alteración de la tasa de absorción del medicamento por la afectación de la isoforma CYP3A4
• Afectación de la distribución del fármaco por niveles reducidos de albúmina

 Las interacciones de clase III más frecuentes incluyeron:

• Náuseas y vómitos
• Diarrea
• Constipación
• Alteraciones en la glicemia
• Hiperuricemia
• Elevación de transaminasas
• Alteración del apetito
• Disgeusia
• Presencia de lactosa/gluten como excipiente
• Posible efecto hipertensivo sino se controla el consumo de alimentos ricos en tiramina por la inhibición de las enzimas mono amino oxidasas (MAO)
• Depleción de piridoxina, ácido fólico y vitamina B12 asociada con el consumo del fármaco

 

Finalmente, como nuestra labor al frente de un paciente debe ser contribuir con la mejora de su estado nutricional, esto implica no solo enfrentar los problemas del corto plazo, sino también aquellos que se puedan producir en el tiempo. La atención oportuna de las interacciones identificadas demanda de parte de los profesionales de la nutrición una específica, preventiva y precoz que redundará sobre el bienestar del afectado por esta enfermedad.

 

Tabla 2. Medicamentos empleados en el tratamiento de la tuberculosis, presentación e interacciones nutriente fármaco 

Medicamento	Presentación	Tipos de interacción
		Clase I	Clase III
Ácido paraaminosalicílico (6)	Sachet	–    El HCl puede afectar la estructura del fármaco por lo que debe salir rápidamente del estómago	–    Reduce absorción de vitamina B12 (7)
Amikacina (6)	Ampolla	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Amoxicilina/clavulato (6)	Tabletas	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Bedaquilina (6)	Tabletas	–    Los alimentos mejoran hasta 50% su absorción. –    Se puede administrar con cualquier tipo de líquido excepto fuentes de vitamina C –    Es metabolizado por el CYP3A4	–     No se encontró interacción
Capreomicina (6)	Ampollas	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Cicloserina (6,8)	Tabletas	–    No se encontró interacción	–     Depleta B6. En menor medida B12 y B9
Clofazimina (6,9)	Cápsulas	–    Los alimentos mejoran su absorción hasta en 50%	–     Diarrea, dolor de cabeza, coloración rojiza a marrón de la piel
Delamanid (6,10)	Tabletas	–     Los alimentos mejoran su absorción –     Unión a proteínas 99% (no debe administrarse en albúmina menor a 2.8 g/dl)	–     Hipocalemia –     Apetito disminuido –     Hiperuricemia –     Vómitos
Etambutol (6)	Tabletas	–     Los alimentos no afectan su absorción	–     Hiperuricemia –     Pérdida de apetito –     Náuseas
Estreptomicina (S) (6)	Ampolla	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Etionamida (11, 12)	Tabletas	–     No se encontró interacción	–     Náuseas –     Vómitos –     Diarreas –     Dolor abdominal –     Salivación excesiva –     Sabor metálico en la boca –     Estomatitis –     Anorexia y pérdida de peso –     El excipiente puede contener gluten
Imipenem/cilastatina (6)	Ampollas	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Isoniacida (6,13)	Tabletas	–     Los alimentos reducen su absorción, sin embargo, frente a molestias se pueden consumir juntos. –     Los antiácidos disminuyen su absorción gastrointestinal	–     Vértigo –     Dolor estomacal –     Náuseas –     Vómitos –     Cansancio –     Depleción de piridoxina
Kanamicina (6)	Ampollas	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Levofloxacina (14)	Tabletas	–     Los alimentos no afectan la absorción del medicamento –     Los cationes bivalentes o trivalentes (antiácidos de magnesio o aluminio, sucralfato, hierro o zinc) reducen su absorción	–     Náuseas y vómitos –     Diarrea –     Alteraciones en la glicemia
Linezolid (6)	Tabletas	–     No se encontró interacción	–     Contiene lactosa. –     Inhibidor reversible y no selectivo de la IMAO. –     Diarrea –     Náuseas y vómitos –     Dolor abdominal localizado o generalizado –     Estreñimiento –     Dispepsia
Meropenem (6)	Ampolla	–     No se encontró interacción	–     No se encontró interacción
Movifloxacino (6)	Tabletas	–     Los alimentos no afectan la absorción del medicamento –     Los cationes bivalentes o trivalentes (antiácidos de magnesio o aluminio, sucralfato, hierro o zinc) reducen su absorción	–     Náuseas y vómitos –     Diarrea –     Alteraciones en la glicemia
Pirazinamida (15)		–     Los alimentos no afectan la absorción del fármaco	–     Hiperuricemia –     Puede afectar la normalización de la glicemia en pacientes con DM2
Rifampicina (6)	Jarabe	–     Los alimentos afectan su absorción	–     Náuseas y vómitos
Thioridazina (6)	Tabletas	–     Los alimentos no afectan su absorción	–     Podría afectar el metabolismo de los carbohidratos

 

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Por Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. Es investigador y docente invitado en los programas de nutrición de pre y posgrado de decenas de universidades en 20 países de Iberoamérica. Más de medio millón de profesionales siguen sus publicaciones en diversos medios digitales. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una docena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades. https://orcid.org/0000-0002-8056-1822

 

Referencias Bibliográficas

1. Ministerio de salud del Perú. Perfil epidemiológico de la TBC. Disponible en http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/DashboardDPCTB/PerfilTB.aspx. Visto el 01.03.2022.
2. World Health Organization. Tubeculosis. Fact sheets. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis. 21.10.2021.
3. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimientos clínicos para la Evaluación Nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.
4. Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1ª edición. IIDENUT SA: Lima. 2013.
5. Ministerio de Salud del Perú. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis. NTS 752-2018/MINSA
6. Fichas técnicas del centro de información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [Consultado el 28/02/2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
7. Restrepo Duque CH, Botello Jaimes JJ, Lopez Castro LM, Aguirre Arango JV, Restrepo CA. Impacto de los inhibidores de la bomba de protones en los niveles de vitamina B12 en pacientes con ERC estadio 5 en hemodiálisis: Experiencia de un centro en Manizales, Colombia. Acta Med Col [Internet]. 15 de marzo de 2017 [citado 1 de marzo de 2022];42(3):172-9. Disponible en: http://actamedicacolombiana.com/ojs/index.php/actamed/article/view/807
8. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/cicloserina. Consultado el 24.02.2022.
9. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/clofazimina. Consultado el 24.02.2022
10. Ministerio de salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Evaluación tecnológica sanitaria. Revisión rápida N° 02-2018. Delamanid 50 mg tableta. 2018.
11. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANAMT). Síntesis técnica para profesionales: Etionamida. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/Medicamentos/ST_ETIONAMIDA.pdf. Visto el 24.02.2022
12. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/etionamida. Consultado el 25.02.2022
13. Isoniazida: Antituberculosos. In: Rodríguez Carranza R. Vademécum Académico de Medicamentos. McGraw Hill; 2015. Accessed febrero 25, 2022. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552&sectionid=90371634
14. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/levofloxacino. Consultado el 25.02.2022
15. Ministerio de salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Centro de atención farmacéutica (CAF DIGEMID). Pirazinamida 500 mg.

 

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