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Bioquímica nutricional, Nutrición poblacional

Bebidas vegetales comercialmente disponibles ¿Qué tan nutritivas son?

Las bebidas vegetales comercialmente disponibles o mal llamadas “leches” son productos con apariencia similar a aquella de la leche de vaca, no obstante, elaboradas a partir de semillas, oleaginosas o cereales. Son consideradas “saludables” y su consumo se ha incrementado considerablemente en los últimos años. En prácticamente todos los países occidentales se ha podido percibir un incremento sostenido en la oferta de estas bebidas. Es tanta la penetración en el mercado y en la percepción positiva del consumidor que su uso dejó de ser un evento circunstancial, mediático o una simple moda. ¿Qué tan nutritivas son? Es una pregunta recurrente entre los pacientes y a juzgar por todo lo que se dice sobre ellas, es nuestra obligación tener una respuesta clara y concreta al respecto. Partiendo de las características bioquímico-nutricionales de la leche de vaca, analicemos en las siguientes líneas si su parecido con las bebidas vegetales va más allá del color.

La leche de vaca

Por definición, el único alimento que puede ser considerado como leche es aquel que se extrae de las glándulas mamarias de animales (1), por lo tanto, las llamadas “leche de arroz”, “leche de soya”, “leche de almendras” “leche de ajonjolí” y cualquier licuado parecido no debe ser considerado por motivo alguno leche (tabla 1).

Tabla 1. Términos lecheros oficiales según Codex Alimentarius

TERMINO LECHERO	DEFINICIÓN
Leche	Es la secreción mamaria normal de animales lecheros obtenida mediante uno o más ordeños sin ningún tipo de adición o extracción, destinada al consumo en forma de leche líquida o a elaboración ulterior.
*Producto lácteo*	Es un producto obtenido mediante cualquier elaboración de la leche, que puede contener aditivos alimentarios y otros ingredientes funcionalmente necesarios para la elaboración.
*Producto lácteo compuesto*	Es un producto en el cual la leche, productos lácteos o los constituyentes de la leche son una parte esencial en términos cuantitativos en el producto final tal como se consume, siempre y cuando los constituyentes no derivados de la leche no estén destinados a sustituir totalmente o en parte a cualquiera de los constituyentes de la leche.
*Producto lácteo reconstituido*	Es el producto lácteo resultante de la adición de agua a la forma deshidratada o concentrada del producto en la cantidad necesaria para restablecer la proporción apropiada del agua respecto del extracto seco.
*Producto lácteo recombinado*	Es el producto resultante de la combinación de materia grasa de la leche y del extracto seco magro de la leche en sus formas conservadas, con o sin la adición de agua para obtener la composición apropiada del producto lácteo.

Fuente: Referencia (1)

Desde el punto de vista nutricional, la leche de vaca de destaca por 05 elementos: i) su fracción proteica (incluida la proteina de la membrana del glóbulo de grasa o MFGM); ii) su fracción lipídica, iii) su contenido de lactosa; iv) su contenido de calcio; y v) los componentes bioactivos de la MFGM. Revisemos brevemente cada uno de ellos.

Proteína. La leche de vaca presenta un contenido de proteína que fluctúa entre los 3.5 – 4 g/100ml. El 78% de esas proteínas corresponden a las 4 fracciones de caseína: α, β, κ, γ; mientras que el 20% corresponde a la proteína del suero (rica en leucina). Alrededor del 2% restante corresponde a las proteínas de la membrana del glóbulo de grasa (MFGM) (2). Además, la digestión de la proteína de la leche de vaca a nivel intestinal origina diversos péptidos bioactivos con efectos inmunomoduladores, antimicrobianos, antitumorales y de protección del sistema cardiovascular entre los que podemos citar: α-casomorfina, casoquinina, casoxinas, caseinomacropéptidos, alfa y beta lactorfina, lactoferricina, lactoperoxidasas (3). La calidad nutricional de la proteína de la leche de vaca es alta. No solo presenta un aminograma perfecto (100%), sino que además su digestibilidad es casi completa (95% de un máximo de 100%) (4) (Tabla 2).

Tabla 2. Valor nutricional de según grupo alimentario.

Grupo alimentario	Escore %	PDCAAS %	Primer aminoácido limitante
Lácteos	100	95	No tiene
Huevo	100	97	No tiene
Carnes (aves, res, pescado, mariscos, cerdos	100	94	No tiene

Fuente: Modificado de Referencia 4.

Lípidos. El contenido de lípidos de la leche de vaca fluctúa entre 3.5 – 4.5 g/100ml. La grasa de la leche bovina es considerada como una de las grasas de origen natural más complejas que existen porque se ha demostrado que contiene más de 400 diferentes tipos de ácidos grasos que, aunque en concentraciones menores al 0.1%, presentan propiedades fisiológicas interesantes. El 98% de los lípidos de la leche de vaca se encuentran bajo la forma de triglicéridos (glicerol más 3 ácidos grasos). El 2% restante está integrado por ácidos grasos libres saturados (AGS) e insaturados (AGI) con diferente longitud de cadena, colesterol, vitaminas liposolubles y lípidos estructurales (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilinositol, y fosfatidilserina y esfingomielina) (5). No existen pruebas que el consumo de leche de vaca incremente los niveles de colesterol, por el contrario, la presencia de factores protectores como el ácido linoleico conjugado (C18:2 cis-9 trans-11) son reconocidos por su efecto positivo sobre control del colesterol en sangre (2). El contenido promedio de colesterol de la leche de vaca es de aproximadamente 10-15 mg/dl.

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Carbohidrato. La lactosa es el carbohidrato más importante de la leche de vaca. La leche extraída de la glándula mamaria de un mamífero es la única fuente natural de lactosa en la naturaleza. La lactosa es un disacárido, es decir, una azúcar formada por dos azúcares más pequeñas (la glucosa y la galactosa). La lactosa es particularmente importante porque el rol que cumple en la absorción del calcio dietario. La lactosa también tiene un efecto positivo sobre la integridad del cerebro. Cuando la lactosa es digerida a nivel intestinal, la galactosa liberada es incorporada en la membrana celular de los cerebrósidos.

Aporte de calcio. El 99% del calcio de la leche de vaca se encuentra en su fracción no lipídica. El 65% se encuentra bajo la forma micelar (20% fosfato de calcio unido a caseína y 45% unido a fosfato). El 35% se encuentra en forma acuosa (25% unido a fosfato y 23% libre). De todas las formas de calcio, la fracción libre es la que presenta absorción más baja (figura 1). Aunque, la tasa final de absorción de calcio estará influenciada por el equilibrio existente entre los factores mejoradores de la absorción y los inhibidores. Se consideran factores mejoradores de la absorción de calcio a los péptidos, la acidez, la presencia de lactosa y la concentración de vitamina D. Por otro lado, se consideran factores inhibidores de la absorción de vitamina D a los: oxalatos, fitatos, ácidos urónicos, polifenoles, AGS de cadena larga y la presencia de grasa no absorbida a nivel intestinal (6,7).

Figura 1. Distribución y tasa de absorción del calcio de la leche

Bebidas vegetales comercialmente disponibles

Las bebidas vegetales son jugos con un alto contenido de agua preparados a base de leguminosas (por ejemplo: arverja o soja), semillas (por ejemplo: linaza o alpiste), oleaginosas (por ejemplo: almendras o avellanas) y cereales (por ejemplo: arroz) entre algunos de los grupos alimentarios más empleados. En el Perú, existe una variedad relativamente alta de estos productos con precios igualmente variables. Después de revisar la oferta disponible en supermercados y tiendas especializadas, hemos seleccionados los productos más frecuentemente encontrados. Cuando varias marcas con el mismo producto presentaban la misma composición nutricional y precio, solo se ha seleccionado una de las marcas. Veamos a continuación, cuál es su aporte nutricional.

Energía. El aporte de energía de las bebidas vegetales comercialmente disponibles fluctúa entre 20-50 kcal. El contenido de energía adicional dependerá principalmente de la presencia de azúcar añadida. En muy pocos casos, está en función de un aporte adicional de proteína.

Proteínas. El aporte de proteína es significativamente bajo en prácticamente todas las bebidas disponibles. Incluso en algunas marcas el aporte de proteína es cero gramos. En términos de calidad nutricional, las proteínas vegetales (exceptuando a la soja) presentan una aminograma incompleto (menor al 90% en todos los casos) y una digestibilidad un 30-50% menor que aquella que presentan las proteínas de origen animal. Es verdad que el procesamiento mejora la digestibilidad de la proteína, sin embargo, esta mejora aplica solo cuando se emplea aislado de proteína (esto involucra un proceso químico más complejo y no simplemente moler el grano) (tabla 3).

Tabla 3. Valor nutricional de según grupo alimentario.

Grupo alimentario	Escore %	PDCAAS %	Primer aminoácido limitante
Cereales y derivados	68	58	Lisina
Frutas	75	64	Lisina
Verduras	88	73	Histidina
Menestras	95-100	< 80%	Azufrados
Tubérculos	89	74	Histidina y azufrados

Fuente: Modificado de Referencia 4.

Lípidos. Contrario a lo que se podría pensar, incluso en el caso de las bebidas obtenidas a partir de oleaginosas como el coco o la almendra, el aporte de grasa es bajo. Difícilmente supera los 3g/100ml, siendo la tendencia que se encuentre por debajo de 2.0g/100ml. En vista de aporte reducido en grasa es poco lo que se puede comentar sobre su calidad. No obstante, vale la pena advertir que al leer la lista de ingredientes identificamos que la bebida de soya tenía aceite de soya como ingrediente.

Carbohidratos. El aporte de carbohidratos está directamente influenciado por la presencia de azúcar añadida. Por lo general, el aporte es menor a 3.0g/dl y superior a este valor cuando el producto presenta azúcar adicional. Por ser un producto vegetal, no contiene lactosa.

Calcio. El aporte promedio de calcio fluctúa entre 70-120 mg/100 ml. Por ser un producto vegetal, el calcio se presenta como una sal acuosa unida a ácido fosfórico, por tanto, el calcio de menor tasa de absorción.

Comparación entre las características bioquímico-nutricionales de la leche de vaca versus las bebidas vegetales comerciales

Después de revisar cuál es el aporte nutricional promedio tanto de la leche de vaca como de las bebidas vegetales analizadas, pasemos a compararlas (tabla 4).

Energía. El aporte de energía de la leche de vaca está alrededor de 65 kcal/100ml, lo cual es mayor al aporte de energía de la mayoría de las bebidas vegetales.

Proteína. El aporte de proteína de la leche de vaca es de 3.5 g/100 ml mientras que en el caso de las bebidas vegetales es prácticamente residual (salvo algunas excepciones). La proteína de la leche de vaca presenta un aminograma ideal, la proteína vegetal es incompleta. La proteína de la leche de vaca presenta una digestibilidad casi perfecta, sin embargo, la proteína vegetal es todo lo contrario. Además, considerando que la proteína es el nutriente más valioso en estos productos, decidimos calcular el costo de 1 g de proteína en cada uno de ellos. Encontramos que mientras que 1 g de proteína de alta calidad proveniente de la leche de vaca cuesta S/. 0.12 soles ($/. 0.10 dólares), un gramo de proteína de estas bebidas puede llegar a costar S/. 14.60 soles ($/. 3.89 dólares)

Lípidos. El aporte de lípidos de la leche de vaca está alrededor de 3.5g/100ml mientras que el aporte de las bebidas vegetales difícilmente supera los 2g/100ml. Aunque es verdad que la grasa vegetal es, por lo general, más saludable que la grasa animal, en los casos revisados no se puede defender o plantear un beneficio de salud en particular.

Carbohidratos. Mientras que la leche de vaca proporciona alrededor de 5g/100ml en base a lactosa (útil para la absorción del calcio), las bebidas vegetales presentan un contenido variado de carbohidratos que se incrementa cuando se le agrega azúcar.

Calcio. La leche de vaca aporta alrededor de 100 mg/100 ml de calcio, del tipo micelar con una tasa de absorción superior al 40%, las bebidas vegetales presentan una cantidad similar de calcio, entre 70-120 mg/100ml, pero con una tasa de absorción significativamente baja.

Tabla 4. Comparación de las características nutricionales y costo de las bebidas vegetales comercialmente disponibles y la leche de vaca

Marca	Fuente de la proteína	Aporte nutricional por 100 ml					Costo por litro en soles/dólares*	Costo por 1 g de proteína en soles/dólares
Marca	Fuente de la proteína	Energía (kcal)	Prot (g)	Lip (g)	Cho (g)	Calcio (mg)	Costo por litro en soles/dólares*	Costo por 1 g de proteína en soles/dólares
Not Milk	Arverja	46	1.6	3.3	1.8	129	16.90 (4.5)	1.05 (0.28)
Nature Heart Nuez de la india / Marañón	Nuez de la india, marañón	26	0.0	2.0	2.0	SD	13.20 (3.52)***	13.20 (3.52)
Nature Heart Almendra	Almendra	22	1.0	2.0	1.0	SD	13.20 (3.52)	1.25 (0.33)
Nature Heart avena	Avena	50	2.0	1.5	6.5**	SD	13.20 (3.52)	0.62 (0.16)
Orasi Hazelnut	Avellana	38	0.5	2.2	3.8	120	14.99 (3.97)	2.99 (0.79)
Orasí arroz	Arroz	50	0.1	1.3	9.3	120	14.60 (3.89)	14.6 (3.89)
Bebida de coco Laive	Coco	27	0.4	2.0	1.5	77	10.99 (2.9)	2.74 (0.73)
Bebida de soya de Laive	Soya	31	2.0	1.0	3.0	97	6.70 (1.78)	0.34 (0.1)
Soy Vida de Gloria	Soya	122	2.6	3.0	6.0**	87	3.88 (1.1)	0.14 (0.1)
Milkadamia	Macadamia	25	0.4	1.5	2.9**	162	22.90 (6.10)	5.72 (1.52)
Leche de vaca	Caseína/lactosuero	65	3.5	3.5	5	106	4.5 (1.2)	0.12 (0.1)

*Tipo de cambio: 3.75 soles por cada dólar. **Contiene azúcar añadido. ***Los envases de la marca Nature Heart son de 946 ml por lo que el costo ha sido prorrateado a 1 litro. SD: sin datos claros, solo consignaba un porcentaje.

En conclusión, las bebidas vegetales comercialmente disponibles son productos con un costo-beneficio nulo. Su proteína es cara y de mala calidad. No aportan una cantidad suficiente de grasa como para establecer un beneficio para la salud. Su carbohidrato es de absorción rápida (no hay fibra) y su impacto sobre la fisiología intestinal carece de valor agregado. Su aporte de calcio, aunque parecido a aquel de la leche, es de baja absorción. Alguien podría argumentar que pueden contribuir con el control del peso por ser bebidas con un aporte de energía bajo, sin embargo, dado el costo y su contenido de nutriente, igual sería beber agua.

A modo de nota de pie de página, debemos comentar lo siguiente. El presente análisis aplica también a las bebidas vegetales artesanales con algunas observaciones. Dado que el procesamiento casero es más rústico, la digestibilidad de la proteína vegetal en las bebidas artesanales es todavía más bajo que aquel de las bebidas comerciales. En relación con su aminonograma, el procesado casero no lo mejora. Respecto al aporte de energía, las bebidas artesanales presentan un aporte considerablemente mayor de calorías que aquel de las bebidas comerciales. Sin embargo, tomando en cuenta que su contenido de proteína es bajo y de mala calidad, este aporte alto de energía provendrá principalmente de grasa o carbohidratos y estos, a su vez, dependerán de la materia prima empleada. De hecho, esto puede contribuir con la ganancia de peso, sin embargo, a base de la acumulación de grasa corporal.

Referencias Bibliográficas

Norma General para el uso de términos lechero. CODEX STAN 206-1999.
Norma Técnica Peruana. Leche y productos lácteos. Leche cruda. Requisitos. NTP 202.00. 2003
García, C. Montiel, R. Borderas, T. Grasa y proteína de la leche de vaca: componentes, síntesis y modificación. Zootec. 63(R): 85-105. 2014.
Baro L, Jimenez J, Martínez-Perez A, Bouza J. Péptidos y proteínas de la leche con propiedades funcionales. Ars Pharmaceutica, 42:3-4; 135-145, 2001
Torrejón Claudia, Uauy Ricardo. Calidad de grasa, arterioesclerosis y enfermedad coronaria: efectos de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans. Rev. méd. Chile [Internet]. 2011 Jul [citado 2018 Oct 23] ; 139( 7 ): 924-931. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872011000700016&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000700016.
Rosado J. Intolerancia a la lactosa. Gac Med Mex. 2016;152 Suppl 1:67-73
Fernández A, Sosa P, Setton D, et al. Calcio y nutrición [Internet].Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2011 Jul [actualizado Jul 2011, citado 24 de octubre 2017 ]. Disponible en:http://www.sap.org.ar/docs/calcio.pdf

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTJun 11 bebidas vegetales, calcio, Enteral, leche de vaca, nutrición, nutrición clínica, nutrición enteral, nutrición parenteral, parenteral, soporte nutricional, terapia nutricional artificial 7 Comments

¿Por qué no empleamos nutrición enteral o parenteral tan frecuentemente como se debería?

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¿Por qué no empleamos nutrición enteral o parenteral tan frecuentemente como se debería?

La respuesta es compleja porque involucra factores que se superponen de una manera tal que es complicado establecer un punto de partida o un hilo conductor. Sin pretender establecer un orden de importancia, consideramos que 4 factores son los resaltantes: el económico, el formativo, el legal y el dogmático, este último relacionado fuertemente con una cuota de empoderamiento. Dada la trascendencia de la nutrición artificial (enteral o parenteral) tanto en la recuperación de los enfermos como en el mantenimiento del estado nutricional de un individuo aparentemente sano (por obvias razones, aquí no aplica la nutrición parenteral), consideramos conveniente levantar la voz y reflexionar brevemente sobre esta materia.

El factor económico

Desde mediados de la década de 1980, cuando aparecieron los primeros estudios sobre desnutrición hospitalaria (de hecho, en 1981 se acuñó el término por primera vez (1)), el número de reportes e investigaciones que describen la prevalencia de esta condición se cuentan por decenas de mil. Uno de los estudios regionales más importantes llevado a cabo en Latinoamérica en los últimos 15 años, el ELAN, mostró en 2003 que un 50.2% de los pacientes atendidos en los hospitales de la región estaba desnutrido, situación que ha cambiado muy poco en este tiempo (2). Los reportes europeos, por otro lado, muestran tasas que fluctúan entre el 20-40% en hospitales, 20-45% en casas de reposo y 15-20% en enfermos atendidos en casa (3). Además, se ha demostrado plenamente, que la desnutrición está asociada con estancias hospitalarias más largas, aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad, así como también con costos hospitalarios más altos (4). En España, por ejemplo, el estudio PREDyCES (5) concluyó en 2012 que el 23.7% de los pacientes sometidos a cribaje nutricional a través de la herramienta NRS-2002 presentaba desnutrición hospitalaria. En 2015, León et al (6) analizaron los costos de la desnutrición hospitalaria empleando la información recolectada en el estudio PREDyCES y encontraron que los pacientes que presentaban desnutrición tuvieron una estancia hospitalaria un 50% más alta a aquella mostrada por los pacientes sin desnutrición. Además, calcularon que los costos potenciales asociados con la desnutrición podrían ascender a 1.143 billones de euros por año (6). No obstante, a pesar de que es soberanamente evidente (no encontramos un adjetivo más contundente) que los pacientes requieren terapia artificial porque en un momento determinado la comida no es suficiente para reponer aquello que han perdido, la penetración en el uso de la nutrición artificial es todavía bastante bajo. Un argumento que se opone a su uso es el costo de los productos, no obstante, debe entenderse que mientras menos se empleen seguirán siendo costosos. La masificación (por supuesto, justificada) contribuirá a hacerlos menos onerosos [Nota. En el ELAN nisiquiera se llevo a cabo una evaluación nutricional real, solo se empleó una prueba de tamizaje (cribaje) y el NRS-2002 también es una prueba de tamizaje (cribaje)].

El factor formativo

Nadie, a estas alturas, debe dudar de que quién sabe de nutrición es el nutriólogo/nutricionista/dietista-nutricionista (dependiendo de la denominación del país); sin embargo, nuestra formación está fuertemente marcada por el paradigma alimentario-nutricional en donde todo gira en torno al alimento, por lo cual, sensibilizarnos con las formas artificiales de brindar nutrientes genera cierto desconcierto. Aunque finalmente, logramos superar la valla, se pierde un valioso tiempo y espacio durante el proceso de adaptación.

Además, muchos colegas se sienten intimidados por la posición del médico quién, para colmo, conoce poco o nada de nutrición. Para ejemplificar esta última idea, tomaremos como referencia una de las tantas investigaciones que abordan este tema: Physicians’ perceptions about managing enteral nutrition and the implementation of tools to assist in nutritional decision-making in a paediatric intensive care unit (7) [En español: Percepciones de los médicos sobre el manejo de la nutrición enteral y la implementación de herramientas para ayudar en la toma de decisiones nutricionales en una unidad de cuidados intensivos pediátricos]. En este trabajo se seleccionó médicos residentes y asistentes de la unidad de cuidados intensivos de un hospital suizo. Todos fueron sometidos a una entrevista de aproximadamente 25 minutos empleando un cuestionario pre-elaborado que indagaba sobre conocimientos, prácticas y actitudes. En la tabla 1, se pueden ver algunas de las respuestas más resaltadas por los propios investigadores. Saquen sus propias conclusiones y recuerden estas respuestas la próxima vez que duden de cuánto saben de nutrición.

Tabla 1. Algunas respuestas seleccionadas del estudio sobre las percepciones de los médicos sobre el manejo de la nutrición enteral

Respuesta textual en inglés	Traducción al español

“I never know how many calories we are targeting according to age … it is often the supervisors who decide.”	“Nunca sé cuántas calorías buscamos según la edad… a menudo son los supervisores (asistentes) quienes deciden”.
“I work in terms of volume … I don’t know how much that corresponds to in terms of kcal”	“Yo trabajo en términos de volumen… No sé cuánto corresponde en términos de kcal”
“Finally, I don’t calculate every day, I’m going to follow the fluid balance rather than the nutritional balance.”	“Finalmente, no calculo todos los días, voy siguiendo el balance de líquidos más que el balance nutricional”.
“After extubation, I know about the fluid requirements, but I don’t know about the calories.”	“Después de la extubación, sé cuáles son los requisitos de líquidos, pero no sé cuáles son las calorías”.
“…we change the fluid requirements, but the caloric goals … I don’t think we are changing them.”	“…cambiamos los requerimientos de líquidos, pero las metas calóricas… no creo que las estemos cambiando”.
“Once the patient is no longer seriously ill, the calculation must be performed differently. I think that is especially what we are not yet doing correctly.”	“Una vez que el paciente ya no está gravemente enfermo, el cálculo debe hacerse de otra manera. Creo que eso es especialmente lo que todavía no estamos haciendo correctamente”.
“Sometimes we make more advanced calculations for the neonates, but it is true that again we don’t calculate systematically the nutritional needs.”	“A veces hacemos cálculos más avanzados para los neonatos, pero es cierto que nuevamente no calculamos sistemáticamente las necesidades nutricionales”.

Referencia: Referencia 7

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El factor legal-normativo

A pesar de las decenas de comunicaciones, documentos técnicos y guías de práctica clínica que existen actualmente en el mundo; a pesar de que estos documentos han sido emitidos por sociedades y asociaciones competentes en la materia; a pesar de que todos ellos resaltan la labor del profesional de nutrición como parte del equipo transdisciplinario de salud; y a pesar de que en todas estas comunicaciones se reconoce la pericia del profesional de nutrición, la realidad diaria dista mucho de la teoría académica.

En la actualidad no existe un entorno normativo universal y aceptado por todos los demás profesionales de la salud (especialmente, el médico) que nos otorgue la libertad necesaria para poder decidir, aunque parezca anecdótico, sobre temas relacionados con la nutrición enteral o parenteral de un paciente.

Es verdad que existen ejemplos sobresalientes de colegas que han destacado y destacan en este ámbito, lamentablemente, son los menos. Para la mayoría de los profesionales de la nutrición todavía existen fuertes barreras de acceso y aceptación de nuestro papel en el manejo de la terapia nutricional artificial.

En el colmo de los escenarios, algunas instituciones cuentan con protocolos de atención nutricional tan estrictos que el paciente debe presentar una cantidad bastante grande de signos y síntomas de desnutrición para que se permita una intervención nutricional artificial que, por lo general, suele llegar muy tarde complicando la recuperación e incluso la vida de la persona.

El factor dogmático con una cuota de empoderamiento

Probablemente, este es el factor más difícil de romper, porque podría haber dinero para contratación, podría haber dinero para comprar productos, podría haber dinero para que se mejora la formación, podría haber mejoras sustanciales en la normativa vigente, sin embargo, mientras exista la convicción de que el alimento es la solución para todas las situaciones probablemente esto nunca cambie.

Debe entenderse que el cambió de mirada también contribuirá con nuestro empoderamiento profesional porque ampliará nuestro horizonte de trabajo y hará que nuestra aproximación hacia el paciente se más holística y menos cerrada. Nuestro acercamiento hacia el manejo nutricional de un paciente debe ser más global y menos centrado solo en la dieta.

Uno podría pensar que el problema del uso intermitente de la nutrición artificial es de corte financiero, no obstante, a juzgar por la evidencia parece ser que no. Más bien es un problema de percepción. Si fuese solo un problema financiero, todas las áreas de nutrición clínica en los países de ingresos económicos medianos o altos contarían con la cantidad suficiente de profesionales de nutrición manejando estos temas, sin embargo, no es así. En este sentido, la parte formativa es fundamental para darnos las herramientas teóricas y prácticas que nos permitan sobresalir. Necesitamos ampliar nuestros pensamientos, sincerar nuestras ideas. Debemos analizar mejor los documentos y no solo leerlos y tratar de aplicarlos al pie de la letra. Recuerden que en Latinoamérica no existe suficiente investigación como para construir guías de práctica clínica, por lo cual, nos vemos obligados a adecuarlas, sin embargo, en esa adecuación no estamos considerando el aspecto racial o genómico que también influirá en la respuesta del paciente. En el Instituto IIDENUT venimos trabajando desde hace varios años para motivar un cambio: pasar al paradigma bioquímico-clínico-nutricional. En él, primero debes conocer la bioquímica del nutriente, para luego buscar las formas más adecuadas de administrarlo. Debes conocer la bioquímica del problema, para poder identificar más claramente sus manifestaciones. Debes entender la bioquímica de la necesidad, para poder establecer la mejor estrategia de tratamiento.

Para terminar, el soporte nutricional, como se llamaba en ese momento, llegó al Perú en 1981 (8) y desde allí hasta ahora, han pasado 41 años. De contar con menos de una docena de productos diferentes, hemos pasado a disponer de un catálogo que ya supera el medio centenar de productos entre fórmulas (enterales y parenterales) y módulos. ¿Cuántos de estos productos conoce? ¿Cuántos ha utilizado al menos una vez? ¿Sabe cuál es su estructura bioquímica? ¿Sabe que, en la mayoría de los casos, el nombre no representa la única condición en la que puede ser empleado? ¿Sabe si se pueden mezclar o no? ¿Sabe el impacto de su estructura en el metabolismo?

Referencias bibliográficas

Waitzberg D. L., Ravacci G. R., Raslan M.. Desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. [Internet]. 2011 Abr [citado 2022 Mayo 19] ; 26( 2 ): 254-264. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000200003&lng=es
Correia MI, Campos AC; ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003 Oct;19(10):823-5. doi: 10.1016/s0899-9007(03)00168-0. PMID: 14559314.
Koroušić Seljak B, Mlakar Mastnak D, Mrevlje Ž, Veninšek G, Rotovnik Kozjek N. A multi-center survey on hospital malnutrition and cachexia in Slovenia. Eur J Clin Nutr. 2020 Mar;74(3):419-426. doi: 10.1038/s41430-019-0485-y. Epub 2019 Aug 6. PMID: 31388102; PMCID: PMC7062637.
Chang M, Hoon J, Ryu S, Young J, Hoon J, Kyung J, Hoon J. et al. Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients: a Multicenter Cross-sectional Study. J Korean Med Sci. 2018 Jan 8;33(2):e10 https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e10 eISSN 1598-6357·pISSN 1011-8934
Álvarez-Hernández J, Planas Vila M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, García-Lorda P, Araujo K, Sarto Guerri B; PREDyCES researchers. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutr Hosp. 2012 Jul-Aug;27(4):1049-59. doi: 10.3305/nh.2012.27.4.5986. PMID: 23165541.
León-Sanz M, Brosa M, Planas M, García-de-Lorenzo A, Celaya-Pérez S, Hernández JÁ; Predyces Group Researchers. PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain. Nutrition. 2015 Sep;31(9):1096-102. doi: 10.1016/j.nut.2015.03.009. Epub 2015 Apr 20. PMID: 26233866.
Moullet C, Schmutz E, Laure Depeyre J, Perez MH, Cotting J, Jotterand Chaparro C. Physicians’ perceptions about managing enteral nutrition and the implementation of tools to assist in nutritional decision-making in a paediatric intensive care unit. Aust Crit Care. 2020 May;33(3):219-227. doi: 10.1016/j.aucc.2020.03.003. Epub 2020 May 12. PMID: 32414683.
Guerrero-Muñoz L. Sobre el soporte nutricional en el Perú. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición[Internet]. 2019 [citado 19 May 2022]; 29 (1): [aprox. -7 p.]. Disponible en: http://www.revalnutricion.sld.cu/index.php/rcan/article/view/690

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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Pautas generales para la dosificación de suplementos de vitaminas y/o minerales

Pautas generales para la dosificación de suplementos de vitaminas y/o minerales

El uso clínico de micronutrientes (vitaminas y minerales) y compuestos bioquímicamente activos (sustancias como la lecitina, el licopeno o los flavonoides) en una matriz no alimentaria, es decir, empleando un preparado farmacéutico (jarabe, emulsiones, cápsulas, pastillas, polvos u otros), es una tarea relativamente nueva para el nutricionista/nutriólogo/dietista-nutricionsita (dependiendo de la denominación del país). Por mucho tiempo, nuestra formación académica ha priorizado el uso del alimento como vehículo principal y suficiente de tanto macro como micronutrientes. Tradicionalmente, el paradigma más importante en la formación del profesional en nutrición ha sido que la alimentación balanceada es capaz de cubrir, por si sola, todas las necesidades nutricionales de la persona. Este entorno no le proporciona al profesional las herramientas teóricas ni prácticas necesarias para aproximarse a la suplementación, por lo cual, el uso de suplementos de vitaminas, minerales u otros compuestos bioactivos es abordado solo tangencialmente. Aunque, hemos avanzado relativamente bien en el uso de fórmulas de nutrición enteral y parenteral, el camino global hacia el uso pleno de productos no naturales, es decir, más allá del alimento, todavía tiene un trecho largo y a la espera de ser recorrido. Revisemos a continuación, algunos aspectos puntuales que se deben tener en cuenta para utilizar suplementos de micronutrientes.

Bajo ciertas circunstancias, los alimentos no son capaces de proporcionarnos la cantidad de micronutrientes que necesitamos.

Meditemos un momento en lo siguiente. La vitamina C pertenece al grupo de vitaminas hidrosolubles. La vitamina C es indispensable para la formación de colágeno y L-carnitina; para la conversión de colesterol en sales biliares (de hecho, hay estudios que sugieren que el déficit de vitamina C puede contribuir con la formación de cálculos biliares); para la absorción del hierro no hem; para decenas de procesos esteroidogénicos a nivel adrenal; para la neutralización de especies reactivas de oxígeno (ROS), por ende, atenúa el daño en el ADN; y, por supuesto, para estimular y modular la respuesta inmunitaria (1, 2 ).

Se ha sugerido que la suplementación profiláctica de vitamina C en dosis de 1000 mg por día tiene un potente efecto antioxidante y fortalece el sistema inmune entre otras funciones. Se sabe por otro lado, que un consumo menor a 2000 mg por día de vitamina C es considerado seguro (3), por lo cual, los suplementos disponibles en el mercado con estas dosis pertenecen a la categoría de “venta libre” es decir, no requieren prescripción médica. En este orden de ideas, si tuviéramos un paciente a quien buscamos suplementar con 1000 mg diarios de vitamina C de manera profiláctica, ¿cuánto zumo de naranja (una de las principales fuentes alimentarias) se requeriría para cubrir esta cantidad, tomando en cuenta que un vaso de zumo de naranja proporciona 48 mg de vitamina C por cada 100 ml (4)? Respuesta. La persona debería consumir diariamente, al menos, 2 litros de zumo de naranja. Esta cantidad es evidentemente excesiva. La única forma posible de proveer al paciente de 1000 mg de vitamina C diariamente sin alterar otros elementos de su dieta sería empleando un suplemento.

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2. Aportar una mayor cantidad de un micronutriente a través de un suplemento o alimento, no significa que se absorberá en mayor medida.

La regulación de la absorción de micronutrientes es un proceso regulado desde el interior del organismo en función del número de receptores presentes en la luz intestinal. Citemos un ejemplo. La deficiencia de hierro estimula la aparición proporcional de receptores de hierro (apoferritina) con el objetivo de captar la mayor cantidad posible del mineral, disponible en la luz del intestino. Cuando las reservas de hierro son normales o altas, el número de estos receptores desciende abruptamente con lo cual la absorción se reduce en una cantidad proporcional (5). Este evento que tiene como objetivo proteger al organismo contra el ingreso desmedido del mineral (cantidades elevadas de hierro libre pueden inducir un estado pro-oxidante), además, puede afectar negativamente la absorción de otros minerales debido a interacciones entre micronutrientes por puntos de absorción común.

3. La cantidad liberada del micronutriente depende del excipiente empleado.

Excipiente es la sustancia que sirve como transportador del micronutriente hasta el lugar donde será absorbido; en realidad, el excipiente tiene otras funciones, pero desde el punto de vista nutricional, es la que más nos importa. Dependiendo del excipiente, un suplemento puede liberar más o menos cantidad de micronutriente, por ejemplo, 1 cucharadita de sulfato ferroso nos puede proporcionar 625 mg de sulfato ferroso pero solo libera 125 mg de hierro elemental; en cambio, una cucharadita de hierro maltosado podría llegar a liberar hasta 250 mg de hierro elemental (tabla 1). En este caso hemos comparado dos excipientes diferentes, por un lado el sulfato y por otro la maltosa. Esta información está disponible en los insertos.

Tabla 1.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de formulaciones con dos excipientes diferentes

Tipo de

fórmula

Dosis

Cantidad por dosis

Cantidad proporcionada por dosis

Cantidad de micronutriente liberado en cada dosis

Sulfato

ferroso

1 cucharadita

5 ml

625 mg de Sulfato ferroso

125 mg de Hierro elemental

Hierro

maltosado

1 cucharadita

5 ml

862 mg de Hierro maltosado

250 mg de Hierro elemental

Fuente: Inserto

4. La cantidad disponible de un micronutriente también depende de la forma farmacéutica empleada.

Los jarabes y las pastillas pueden liberar cantidades diferentes de un micronutriente determinado. No solo ello, la presentación farmacéutica también nos proporcionan ciertas facilidades al momento de la administración del micronutriente, sobre todo, facilidades relacionadas con el fraccionamiento de la dosis (tabla 2).

Tabla 2.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de dos formas farmacéuticas diferentes

Tipo de

fórmula

Presentación farmacéutica

Dosis

Cantidad proporcionada por dosis

Cantidad de micronutriente liberado en cada dosis

Sulfato

ferroso

Jarabe

1 cucharadita

625 mg de Sulfato ferroso

125 mg de Hierro elemental

Sulfato

ferroso

Pastilla

1 pastilla

862 mg de sulfato ferroso

60 mg de hierro elemental

Fuente: Inserto

5. Los niveles de ingesta máxima tolerable (UL) para vitaminas y minerales esenciales determinan la cantidad segura de estos nutrientes para ser consumida vía alimento o suplemento.

Los UL son los valores de ingesta máxima tolerable tanto para vitaminas como para minerales y se encuentran consignados en el documento Dietary Reference Intakes (DRI). Estos valores no representan en caso alguno una dosis de tratamiento médico y consideran como seguro cualquier consumo vía alimento o suplemento que sea menor a lo establecido en estas tablas. Como se mencionó líneas arriba, este es el fundamento por el cual muchos suplementos de micronutrientes se encuentran en la categoría de “venta libre” y pueden ser prescritos con libertad.

Tabla 3.

Valores de UL para algunos micronutrientes

*Nutriente*	UL (por día)
Vitamina A (preformada)	3,000 mcg
Vitamina C	2,000 mg
Folato	1,000 mcg
Calcio	2.5 g
Hierro	45 mg
Zinc	40 mg

Fuente: DRI

6. Se debe estar atento a la presencia de excipientes que pudiesen generar reacciones secundarias adversas.

Muchas de las formulaciones disponibles en el mercado pueden contener gluten, lactosa o sulfas. El gluten está contraindicado en la celiaquía, la lactosa en la intolerancia a la lactosa y las sulfas en personas alérgicas. Parte del cuidado que se debe tener al administrar micronutrientes vía suplemento, es también, evaluar los componentes de la presentación farmacéutica empleada.

Finalmente, debemos reiterar que este artículo no pretende desmerecer el papel de los alimentos, ni mucho menos. Este artículo tiene como objetivo llamar la atención de los nutricionistas/nutriólogos/dietista-nutricionistas hacia el uso de suplementos de vitaminas y minerales de manera complementaria y sistemática cuando exista evidencia suficiente que la dieta no llega a cubrir las necesidades de micronutrientes de una persona. Este artículo tiene como objetivo promover el uso de suplementos de vitaminas y minerales con fines profilácticos y a dosis seguras. Recuerde, estimado colega y lector, que la labor del Profesional de la Nutrición no solo incluye el tratamiento de una enfermedad establecida, sino principalmente la prevención de aquellas que pudiesen aparecer por efectos de una deficiencia o un mal control nutricional.

Referencias Bibliográficas

Jafari D, Esmaeilzadeh A, Mohammadi-Kordkhayli M, Rezaei N. Vitamin C and the Immune System. En Mahmoudi M, Rezaei N (eds.), Nutrition and Immunity. © Springer Nature Switzerland AG 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16073-9_1
Del Pozo Reginald, Muñoz Mirna, Dumas Andrés, Tapia Claudio, Muñoz Katia, Fuentes Felipe et al . Efecto de la ingesta de vitamina C en el proceso de formación de cálculos biliares de colesterol. Rev. méd. Chile [Internet]. 2014 Ene [citado 2016 Mar 09]; 142(1): 20-26. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000100004 .
Dietary Referente Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein, and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies. 2005
Instituto Nacional de Salud (Perú). Tablas peruanas de composición de alimentos / Elaborado por María Reyes García; Iván Gómez-Sánchez Prieto; Cecilia Espinoza Barrientos; Fernando Bravo Rebatta y Lizette Ganoza Morón. – 8.ª ed. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2009. 64 p.
Waldvogel-Abramowski S, Waeber G, Gassner C, Buser A, Frey BM, Favrat B, Tissot JD. Physiology of iron metabolism. Transfus Med Hemother. 2014 Jun;41(3):213-21. doi: 10.1159/000362888. Epub 2014 May 12. PMID: 25053935; PMCID: PMC4086762.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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Alergia a la proteína de la leche de vaca

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Alergia a la proteína de la leche de vaca

La proteína de la leche de vaca es la primera proteína a la que están expuestos los niños, sin importar si reciben lactancia materna exclusiva, sucedáneos de la leche materna o alimentación complementaria. La alergia a la proteína de la leche de vaca es una de las más comunes en la infancia, aunque en la mayoría de los casos remite por completo alrededor de los 5 años de edad. Revisemos, brevemente, algunos datos sobre su prevalencia, cuadro clínico y manejo nutricional.

1. Prevalencia

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una de las más frecuentes en lactantes y niños pequeños. La APLV afecta a aproximadamente el 2.5% de la población de este grupo etario (1); sin embargo, en el 60% de los casos, la APLV se ha resultado por completo cuando el niño alcanza la edad escolar (2). Por otro lado, un estudio publicado en 2019 indicó que al menos 1.9% de los adultos en Estados Unidos de Norteamérica presentaba APLV cuyo origen, al menos en el 77% de los casos, se remontaba a la infancia. Hasta el momento (3) no existe evidencia clara que sugiera algún mecanismo de prevención.

2. Etiología

La APLV se origina debido a una reacción inmunológica de hipersensibilidad a una o más de las fracciones proteínicas de la leche de vaca. La APLV se diferencia de la intolerancia a la lactosa porque en esta última no se encuentra comprometido el sistema inmunológico; mientras que en la primera si (4). Debe quedar absolutamente claro que la respuesta alergénica se presenta frente a proteínas o péptidos de más de 1500 dáltons; no existe respuesta alergénica frente a aminoácidos libres.

Existen tres tipos de presentación de APLV (tabla 1): a) la mediada por la inmunoglobulina E (IgE); b) no mediada por IgE; y c) reacción que puede estar mediada o no por IgE (mecanismo mixto).

Tabla 1. Tipos de presentación de APLV

Tipos de presentación	Descripción
Mediada por IgE	Detección de IgE en prueba cutánea y/o suero
No mediada por IgE	No se detecta IgE específica
Reacciones que pueden estar o no mediadas por IgE	Mecanismo mixto

Referencia 5

La APLV mediada por IgE es una reacción alérgica tipo I y de hipersensibilidad inmediata (se presenta en menos de 1 hora), mientras que la APLV no mediada por IgE comprende 3 tipos de reacciones inmunológicas: aquellas de tipo II (citotóxicas), aquellas de tipo III (complejos inmunitarios antígenos – anticuerpo – complemento) y aquellas de tipo IV (mediadas por células T) y por tanto es de carácter tardío (horas o días) (4).

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3. Cuadro clínico

En las reacciones mediadas por IgE, la intensidad de las reacciones varía desde aquellas leves hasta aquellas que pueden comprometer la vida del niño como la anafilaxia. Las reacciones no mediadas por IgE se presentan tardíamente, pero de igual manera son de difícil manejo. Entre el 75-92% de los niños presenta más de un síntoma (tabla 2)

Tabla 2. Tipos de reacciones orgánicas en la APLV

Tipo de reacciones	Mediadas por IgE	No mediadas por IgE
Reacciones sistémicas	Anafilaxia
Reacciones gastrointestinales	En el 30% de los casos se pueden presentar vómitos y diarrea	Reflujo gastroesofágico, espasmo cricofaringeo, esofagitis eosinofílica, gastroenteritis y proctocolitis, enterocolitis inducida por proteína de la leche de vaca, irritabilidad de colon severa,
Reacciones respiratorias	Anafilaxia y ataques asmáticos	Sindrome de Heiner
Reacciones dermatológicas	Inmediatas: urticaria aguda angioedema. Tardías: dermatitis atópicas	Dermatitis atópica

Fuente: Modificado de referencia 5

Los sistemas más frecuentemente involucrados son en las reacciones alérgicas son: gastrointestinal (50-60%), dermatológico (50-60%) y respiratorio (20-30%). El compromiso de 2 o más sistemas aumenta la probabilidad de APLV (6).

4. Proteína de la leche y alergia

La leche entera de vaca (LEV) presenta un contenido de proteína que fluctúa entre los 3.5 – 4 g/100ml, algo que la diferencia significativamente del contenido proteico de la leche humana, que apenas alcanza 1 g/100ml, lo cual no es negativo debido a las particularidades bioquímicas y nutricionales de la proteína de la leche humana. La LEV contiene más de una docena de fracciones proteicas diferentes, cada una de ellas con características físico químicas particulares.

Las caseínas.

Constituyen el 78% de las proteínas de la leche de vaca. Las caseínas se encuentran formando una estructura sólida y esponjosa de gran tamaño molecular. Las caseínas se clasifican en función de su movilidad electroforética y son responsables de la respuesta de la leche frente a diversos procesos industriales relacionados con la obtención de derivados lácteos, como el queso. En función de sus características físicas, las caseínas se pueden agrupar en 4 categorías: α, β, κ, γ (Tabla 3 y 4) (7). De entre todas las fracciones caseínicas, las alfas son aquellas con el mayor poder alergénico.

Las proteínas del suero.

Representan el 20% del total de proteínas de la leche de vaca. Son casi 10 fracciones diferentes. Aunque todas las fracciones de la proteína de la leche de vaca tienen un potencial alergénico extremadamente alto, la betalactoglobulina (BLG) presente en el lactosuero es la que se encuentra asociada a la mayor cantidad de reacciones de sensibilización inicial. La BLG es una proteína que no existe en el ser humano, sin embargo, puede aparecer en la leche humana a partir del consumo de lácteos por parte de la madre (1).

Las proteínas de la membrana del glóbulo de grasa (MFGM).

Se encuentran rodeando las gotas de grasa haciéndolas solubles en el medio acuoso de la leche (tabla 3).

Tabla 3. Tipos de proteínas presentes en la leche de vaca

	ABREVIATURA	G/L	%
Caseínas		28.0	78.0
αs1-Caseína	αs1-CN	12,4	34.7
αs2-Caseína	αs2-CN	3.0	8.3
β-Caseína	β-CN	7.0	19.0
κ-Caseína	κ-CN	4.2	12
γ-Caseína	γ-CN	1.4	4
Proteínas del lactosuero		7.2	20.0
β-lactoglobulina	β-LG	4.2	11.7
α-lactoalbúmina	α-LA	1.1	3.0
Fracción proteosa-peptona	PP	0.8	2.2
Inmunoglobulina G	IgG	0.6	1.7
Inmunoglobulina M	IgM	0.09	0.25
Inmunoglobulina A	IgA	0.01	0.027
Albúmina de suero	AS	0.3	0.83
Lactoferrina	LF	0.1	0.27
Proteínas MFGM		0.7	2.0

Fuente: Referencia 7

Tabla 4. Tipos de proteínas presentes en la leche de vaca

	ABREVIATURA	G/L	%	Alergenicidad
Caseínas		28.0	78.0
αs1-Caseína	αs1-CN	12,4	34.7	Alta
αs2-Caseína	αs2-CN	3.0	8.3	Alta
β-Caseína	β-CN	7.0	19.0	Baja
κ-Caseína	κ-CN	4.2	12	Baja
γ-Caseína	γ-CN	1.4	4	No se ha descrito
Proteínas del lactosuero		7.2	20.0
β-lactoglobulina	β-LG	4.2	11.7	Alta
α-lactoalbúmina	α-LA	1.1	3.0	Alta
Fracción proteosa-peptona	PP	0.8	2.2	No se ha descrito
Inmunoglobulina G	IgG	0.6	1.7	Baja
Inmunoglobulina M	IgM	0.09	0.25	Baja
Inmunoglobulina A	IgA	0.01	0.027	Baja
Albúmina de suero	AS	0.3	0.83	Baja
Lactoferrina	LF	0.1	0.27	No se ha descrito
Proteínas MFGM		0.7	2.0	No se ha descrito

Fuente: Modificado de referencia 5 y 7

5. Manejo nutricional

Si se sospecha de APLV leve o moderada, se recomienda mantener la lactancia materna y eliminar los productos que contengan proteína de LEV de la dieta de la madre por 4 semanas (dieta de eliminación) (8-10). En el caso de destete parcial o total, utilizar siempre una fórmula láctea extensamente hidrolizada (5, 8-10).
La madre debe recibir dieta de eliminación prolongada, pasar por consulta nutricional y recibir suplemento de calcio adicional de 1g al día por 4 semanas. La suplementación de calcio es especialmente importante en casos de dermatitis atópica o colitis alérgica con deposiciones líquidas con moco y/o sangre (5, 8-10).
La eliminación de la proteína de la LEV de la alimentación del niño mayor será absoluta hasta que el paciente desarrolle tolerancia a la misma (8-10).
Se debe prestar atención a la dieta de la madre o del niño (aquellos con alimentación complementaria) cuando se haya aplicado una restricción absoluta de proteína de leche de vaca porque se podrían presentar déficits nutricionales (8).
Valorar después de 2 a 4 semanas si la dieta exenta de proteína de LEV de la madre generó mejoras significativas en la respuesta clínica del lactante. Si después de 4 semanas no existe respuesta clínica positiva, se debe suspender el seno y utilizar una fórmula extensamente hidrolizada (8, 10).
Aquellos niños con APLV que no toleren fórmulas extensamente hidrolizadas, que cursen con alergias a múltiples proteínas y que no reciban lactancia materna, deberán recibir fórmula de aminoácidos hasta lograr tolerancia (8).
Recientemente se ha evaluado el uso de probióticos en el manejo de la sintomatología de la APLV. La incorporación de Lactobacillus rhamnosus (LGG) a fórmulas extensamente hidrolizadas parece tener efectos favorables y duraderos sobre la sintomatología de la APLV (11).

6. Fórmulas infantiles sugeridas para el tratamiento de la APLV

6.1 Fórmulas con modificaciones en la estructura de la proteína

Se les denomina también hidrolizados proteicos o hidrolizados de proteína. En estas fórmulas, las proteínas han sido parcial o totalmente digeridas por hidrólisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración. Los hidrolizados a base caseína generan un aminograma rico en tirosina, fenilalanina y metionina; mientras que los hidrolizados de proteína de suero generan un aminograma rico en treonina, valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina. Por esta razón, la fuente de proteína de estas fórmulas suele ser una mezcla de hidrolizados de caseína y de hidrolizados de suero con el objetivo de obtener un aminograma parecido a aquel de la leche humana (12,13). Existen 3 tipos: con proteína parcialmente hidrolizada, con proteína totalmente hidrolizada y monoméricas.

Fórmulas con proteína parcialmente hidrolizada

Contienen menos de 1% de proteína intacta, aunque pueden encontrarse péptidos de un tamaño molecular superior a 5 000 Da, por lo cual, pueden contener antígenos residuales. El resto de los nutrientes se ajustan a las recomendaciones de los comités internacionales. Están indicadas en la prevención de alegría a la proteína de la leche de vaca en lactantes con riesgo atópico por las siguientes condiciones: padres alérgicos, IgE total de la madre por padres alérgicos, IgE total de la madre > 120UI/ml o IgE cordón > 1UI/ml.

Fórmulas con proteína totalmente hidrolizada

Contienen aminoácidos y péptidos con un peso molecular de entre 1500-5000 Da o menos. Son consideradas como fórmulas hipoalergénicas porque su alergenicidad es varias veces menor a aquella de las fórmulas parcialmente hidrolizadas, obstante, no se le puede considerar como “No Alergénicas” porque alguno de los péptidos residuales podría generar reacciones alergénicas en lactantes que presentan anafilaxia a la leche de vaca. Estas fórmulas aportan lípidos bajo la forma de triglicéridos de cadena media (TCM) más un aceite que contenga ácidos grasos esenciales y carbohidratos bajo la forma de dextrinomaltosa o polímeros de glucosa, no contienen lactosa. El aporte de nutrientes de estas fórmulas se ajusta a las recomendaciones de los comités internacionales. Estas fórmulas están enriquecidas con taurina y L-carnitina, presentan mal sabor por su contenido de aminoácidos azufrados y suelen generar heces de consistencia pastosa. Estas fórmulas están indicadas en alergias a la proteína de la leche de vaca y en enfermedades que afecten la digestión y/o absorción de grasa.

Fórmulas elementales o monoméricas

Son fórmulas sintéticas elaboradas a base de L-aminoácidos, triglicéridos de cadena media (TCM) junto con ácidos grasos de cadena larga y dextrinomaltosa. Estas fórmulas están indicadas en el tratamiento de problemas de digestión y absorción en el tracto gastrointestinal, en la transición entre nutricional parenteral y enteral y en la alegría a la proteína de la leche de vaca cuando el empleo de hidrolizado no ha generado resultados positivos. Debe tenerse cuidado con su elevada osmolaridad y con la deficiencia de vitamina A, D y hierro asociada con su uso prolongado (12,13).

6.2 Fórmulas a base de proteína de soya

Son fórmulas cuya fuente de proteína es la soya. Contienen lípidos de origen vegetal y dextrinomaltosa o polímeros de glucosa en lugar de lactosa. Están suplementadas con metionina, carnitina y taurina. El aporte de nutrientes se ajusta a las recomendaciones de los comités internacionales (12,13). Están indicadas en: alergia a la leche de vaca mediada por IgE, intolerancia primaria o secundaria a la lactosa, galactosemia y en la alimentación de hijos de padres vegetarianos.

6.3 Fórmulas a base de proteína de arroz

Son fórmulas relativamente nuevas. Dado el aminograma de la proteína del arroz, estas fórmulas son suplementadas con aminoácidos para que su puntaje aminoacídico sea similar a aquel de las fórmulas a base de leche de vaca. Su costo es menor comparado con el costo de las fórmulas extensamente hidrolizadas elaboradas a partir de leche de vaca. Su uso se ha difundido bastante en algunos países de Europa. Son sometidas a controles sumamente estrictos relacionados con el contenido de arsénico y pesticidas en el arroz, materia prima de este producto. En términos nutricionales, cubren la totalidad de las necesidades del niño como cualquier otra fórmula.

Referencias Bibliográficas

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Abrams E, Sicherer S. Cow’s milk allergy prevention. Ann Allergy Asthma Immunol 127 (2021) 36-41
Gupta RS, Warren CM, Smith BM, et al. Prevalence and severity of food allergies among US adults. JAMA Netw Open. 2019;2(1):e185630
Fiocchi A, Schünemann HJ, Brozek J, Restani P, Beyer K, Troncone R, et al. World Allergy. Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA). Guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1–125.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización -MSP; 2016.80 p: tabs:gra: 18 x 25 cm
Cordero R. Camila, Prado S. Francisca, Bravo J. Paulina. Actualización en manejo de Alergia a la proteína de leche de vaca: fórmulas lácteas disponibles y otros brebajes. Rev. chil. pediatr. [Internet]. 2018 Jun [citado 2022 Abr 04] ; 89( 3 ): 310-317. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062018000300310&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000503.
García, C. Montiel, R. Borderas, T. Grasa y proteína de la leche de vaca: componentes, síntesis y modificación. Zootec. 63(R): 85-105. 2014.
Manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca. México: Secretaria de Salud, 2011.
Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012
Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV). Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
D’Auria E, Salvatore S, Pozzi E, Mantegazza C, Sartorio MUA, Pensabene L, Baldassarre ME, Agosti M, Vandenplas Y, Zuccotti G. Cow’s Milk Allergy: Immunomodulation by Dietary Intervention. Nutrients. 2019 Jun 21;11(6):1399. doi: 10.3390/nu11061399. PMID: 31234330; PMCID: PMC6627562.
Satriano R. López C, Noel M, Jasinski C, Rebori A. Recomendaciones de uso de fórmulasy fórmulas especiales. Arch Pediatr Urug 2012; 83(2): 128-135
Soler M, San Segundo A. Indicaciones y prescripción de fórmulas especiales. Bol Pediatr 2006; 46: 200-205

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

Interacción fármaco nutriente el tratamiento de la tuberculosis

Interacción fármaco nutriente el tratamiento de la tuberculosis

En 2020, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 1.5 millones de personas murieron a causa de la tuberculosis (TBC). En ese mismo año se registraron 9.9 millones de casos nuevos (5.5 millones de hombres, 3.3 millones de mujeres y 1.1 millones de niños) y es actualmente considerada como la segunda enfermedad infecciosa más mortífera del mundo (primero está la COVID-19 y debajo el VIH/SIDA) (1). Según datos del Ministerio de Salud del Perú, para el 2020, el número de casos nuevos de tuberculosis ascendieron a 21443. Aunque esta cifra es un 26% menor a aquella del 2019, existe una fuerte preocupación relacionada con una detección menor a consecuencia del confinamiento asociado con la pandemia por COVID-19 (2).

La evaluación de la interacción entre nutrientes y fármacos como parte del proceso de evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional es un proceso dinámico y estructurado con bases científicas que consta de 9 pasos (los 6 primeros obligatorios), los cuales citamos a continuación (3, 4):

Evaluación de la Interacción entre Nutrientes y Fármacos
Evaluación de la Ingesta Alimentaria y de los factores que pueden afectarla
Evaluación de la Actividad Física
Evaluación de Signos Clínicos de Deficiencias y/o Excesos Nutricionales
Evaluación del Crecimiento y/o la Composición Corporal
Evaluación de la Bioquímica Nutricional
Evaluación de la Reserva Visceral
Evaluación del Componente Inmunológico
Evaluación del Componente Catabólico

La evaluación de la interacción entre nutrientes y fármacos es importante por 2 razones básicas: a) permite identificar elementos que pueden afectar significativamente la biodisponibilidad y la acción de los medicamentos y, b) permite identificar los efectos secundarios indeseables que los medicamentos pueden tener sobre el estado nutricional del paciente. Las formas de interacción entre nutrientes y fármacos son diversas, complejas y abundantes. Aunque existen diversas formas de clasificarlas, en la tabla 1 se recoge una propuesta didáctica y lógica. El estado nutricional, los nutrientes, las sustancias no nutritivas (flavonoides, carotenos, alcaloides, entre otros) y los alimentos pueden afectar las características farmacocinéticas (interacciones de clase I) y farmacodinámicas (interacciones de clase II) de los medicamentos; mientras que, estos últimos pueden agredir el estado nutricional del paciente afectando su ingesta o la biodisponibilidad de nutrientes.

Las interacciones de clase I explican los mecanismos que afectan la biodisponibilidad de medicamento en sangre. Por ejemplo, los alimentos reducen significativamente la absorción de los inhibidores de la bomba de protones; la vitamina C destruye la isoenzima CYP3A4 intestinal y puede condicionar una mayor absorción de los medicamentos que metaboliza; una concentración reducida de albúmina en plasma puede alterar la distribución de medicamentos en el cuerpo. Por otro lado, las interacciones de clase II explican como la presencia de ciertas sustancias en los alimentos pueden aumentar (sinergismo) o antagonizar con el efecto de los medicamentos. Por ejemplo, la salsa de soya presenta un contenido alto de tiramina y sodio que pueden generar un efecto vasopresor antagonista de la acción de diversos medicamentos anti hipertensivos. Las interacciones de clase III, aunque en teoría, son más fáciles de identificar en los insertos, son por lo general erróneamente muy poco valoradas.

Tabla 1. Clasificación de las interacciones nutrientes-fármacos

Clase

Tipo

Subtipo

Clase I

Interacciones nutricionales farmocinéticas

– Interacciones en la liberación de principios activos

– Interacciones en la absorción

– Interacciones en la distribución

– Interacciones en la metabolización

– Interacción en la excreción

Clase II

Interacciones nutricionales

farmacodinámicas

– Antagonismo

– Sinergismo

Clase III

Interacciones Medicamentosas nutricionales

– Los medicamentos pueden afectar la ingesta de

alimentos

– Los medicamentos pueden afectar las características

motoras del tracto gastrointestinal

– Los medicamentos pueden afectar la absorción y/o

la biodisponibilidad de nutrientes

Fuente: Referencia 3 y 4

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¿Cuál es la interacción fármaco nutriente en la terapia contra la tuberculosis?

Los fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis son variados y están agrupados de diferente forma de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, el grado de resistencia, las características epidemiológicas del país entre otros factores. En el Perú, la norma técnica del Ministerio de Salud para la atención de las personas afectadas por la tuberculosis del año 2018 (5) agrupa los medicamentos empleados en el tratamiento de la TBC en diversos esquemas. En conjunto, el tratamiento de la tuberculosis involucra la utilización de 21 medicamentos diferentes (tabla 2). Después de revisar la información técnica disponible sobre cada uno de esos medicamentos, hemos identificado que las más frecuentes son las interacciones de tipo I y III. No se han identificado interacciones de tipo II. Además, a pesar de que los medicamentos empleados como ampolla no presentaron interacciones, esto no debe ser tomado como una generalidad. Existen tratamientos no enterales que igualmente pueden generar interacciones entre nutrientes y fármacos.

Las interacciones de clase I más frecuentes incluyeron:

Afectación de la absorción del medicamento por consumo junto con los alimentos
Afectación de la absorción del medicamento por la presencia de ciertos minerales en la dieta
Posible alteración de la tasa de absorción del medicamento por la afectación de la isoforma CYP3A4
Afectación de la distribución del fármaco por niveles reducidos de albúmina

Las interacciones de clase III más frecuentes incluyeron:

Náuseas y vómitos
Diarrea
Constipación
Alteraciones en la glicemia
Hiperuricemia
Elevación de transaminasas
Alteración del apetito
Disgeusia
Presencia de lactosa/gluten como excipiente
Posible efecto hipertensivo sino se controla el consumo de alimentos ricos en tiramina por la inhibición de las enzimas mono amino oxidasas (MAO)
Depleción de piridoxina, ácido fólico y vitamina B12 asociada con el consumo del fármaco

Finalmente, como nuestra labor al frente de un paciente debe ser contribuir con la mejora de su estado nutricional, esto implica no solo enfrentar los problemas del corto plazo, sino también aquellos que se puedan producir en el tiempo. La atención oportuna de las interacciones identificadas demanda de parte de los profesionales de la nutrición una específica, preventiva y precoz que redundará sobre el bienestar del afectado por esta enfermedad.

Tabla 2. Medicamentos empleados en el tratamiento de la tuberculosis, presentación e interacciones nutriente fármaco

Medicamento	Presentación	Tipos de interacción
Medicamento	Presentación	Clase I	Clase III
Ácido paraaminosalicílico (6)	Sachet	– El HCl puede afectar la estructura del fármaco por lo que debe salir rápidamente del estómago	– Reduce absorción de vitamina B12 (7)
Amikacina (6)	Ampolla	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Amoxicilina/clavulato (6)	Tabletas	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Bedaquilina (6)	Tabletas	– Los alimentos mejoran hasta 50% su absorción. – Se puede administrar con cualquier tipo de líquido excepto fuentes de vitamina C – Es metabolizado por el CYP3A4	– No se encontró interacción
Capreomicina (6)	Ampollas	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Cicloserina (6,8)	Tabletas	– No se encontró interacción	– Depleta B6. En menor medida B12 y B9
Clofazimina (6,9)	Cápsulas	– Los alimentos mejoran su absorción hasta en 50%	– Diarrea, dolor de cabeza, coloración rojiza a marrón de la piel
Delamanid (6,10)	Tabletas	– Los alimentos mejoran su absorción – Unión a proteínas 99% (no debe administrarse en albúmina menor a 2.8 g/dl)	– Hipocalemia – Apetito disminuido – Hiperuricemia – Vómitos
Etambutol (6)	Tabletas	– Los alimentos no afectan su absorción	– Hiperuricemia – Pérdida de apetito – Náuseas
Estreptomicina (S) (6)	Ampolla	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Etionamida (11, 12)	Tabletas	– No se encontró interacción	– Náuseas – Vómitos – Diarreas – Dolor abdominal – Salivación excesiva – Sabor metálico en la boca – Estomatitis – Anorexia y pérdida de peso – El excipiente puede contener gluten
Imipenem/cilastatina (6)	Ampollas	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Isoniacida (6,13)	Tabletas	– Los alimentos reducen su absorción, sin embargo, frente a molestias se pueden consumir juntos. – Los antiácidos disminuyen su absorción gastrointestinal	– Vértigo – Dolor estomacal – Náuseas – Vómitos – Cansancio – Depleción de piridoxina
Kanamicina (6)	Ampollas	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Levofloxacina (14)	Tabletas	– Los alimentos no afectan la absorción del medicamento – Los cationes bivalentes o trivalentes (antiácidos de magnesio o aluminio, sucralfato, hierro o zinc) reducen su absorción	– Náuseas y vómitos – Diarrea – Alteraciones en la glicemia
Linezolid (6)	Tabletas	– No se encontró interacción	– Contiene lactosa. – Inhibidor reversible y no selectivo de la IMAO. – Diarrea – Náuseas y vómitos – Dolor abdominal localizado o generalizado – Estreñimiento – Dispepsia
Meropenem (6)	Ampolla	– No se encontró interacción	– No se encontró interacción
Movifloxacino (6)	Tabletas	– Los alimentos no afectan la absorción del medicamento – Los cationes bivalentes o trivalentes (antiácidos de magnesio o aluminio, sucralfato, hierro o zinc) reducen su absorción	– Náuseas y vómitos – Diarrea – Alteraciones en la glicemia
Pirazinamida (15)		– Los alimentos no afectan la absorción del fármaco	– Hiperuricemia – Puede afectar la normalización de la glicemia en pacientes con DM2
Rifampicina (6)	Jarabe	– Los alimentos afectan su absorción	– Náuseas y vómitos
Thioridazina (6)	Tabletas	– Los alimentos no afectan su absorción	– Podría afectar el metabolismo de los carbohidratos

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Referencias Bibliográficas

Ministerio de salud del Perú. Perfil epidemiológico de la TBC. Disponible en http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/DashboardDPCTB/PerfilTB.aspx. Visto el 01.03.2022.
World Health Organization. Tubeculosis. Fact sheets. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis. 21.10.2021.
Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimientos clínicos para la Evaluación Nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.
Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clínicos para la Atención Nutricional en Hospitalización y en Consulta. 1ª edición. IIDENUT SA: Lima. 2013.
Ministerio de Salud del Perú. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis. NTS 752-2018/MINSA
Fichas técnicas del centro de información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [Consultado el 28/02/2022. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
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Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/cicloserina. Consultado el 24.02.2022.
Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/clofazimina. Consultado el 24.02.2022
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Ministerio de salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Centro de atención farmacéutica (CAF DIGEMID). Pirazinamida 500 mg.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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La sal, tipos, riesgos y cuidados relacionados con su consumo

IIDENUTFeb 18Sin comentarios

La sal, tipos, riesgos y cuidados relacionados con su consumo

Mucho antes que la humanidad le atribuyera un valor comercial al oro, los diamantes o el petróleo, la sal ya era con creces uno de los tesoros más importantes del planeta. El dinero para construir la Gran Muralla China fue costeado, en parte, por un impuesto grabado a la sal. Los romanos pagaban a sus empleados públicos con sal (de allí el término de salario, del latín salarium). Los europeos se enteraron de las maravillas de oriente, gracias a las caravanas que comerciaban sal desde Asia hasta Florencia (luego se formaría Italia). Uno de los factores que provocó el inicio de la revolución francesa fue el incremento de los impuestos a la sal. La misma razón, llevó Ghandi a comenzar una revolución que culminaría con la independencia de la India. Más allá de la importancia histórica de la sal y desde el punto de vista orgánico, este mineral es fundamental para el sostenimiento de la vida. Su consumo excesivo es responsable del desarrollo de enfermedades serias y por supuesto la muerte. Visible o invisible, la sal está presente de mil maneras en nuestra dieta. Revisemos brevemente algunos aspectos específicos de lo que una vez fue conocido el oro blanco.

¿Qué es la sal?

La sal común es uno de los minerales más estudiados del mundo. Químicamente, el cloruro de sodio o sal común está formado por un átomo de sodio (Na⁺²) y un átomo de cloro (Cl ^-1) en una proporción de 40%/60%, respectivamente.

El término sal y sodio suelen ser usados como sinónimos por lo cual es usual que generen confusión sobre la cantidad exacta de sodio consumido o sobre las recomendaciones elaboradas por organismos internacionales. Un gramo de sal equivale a 0,4g de sodio, por lo tanto, si se busca convertir gramos de sal en gramos de sodio solo se debe dividir el valor de sal entre 2.5. Por ejemplo, la Organización Mundial de la salud (OMS) recomienda que la ingesta de sal no debería superar los 5 g por día (1). Llevado a términos de sodio, 5 entre 2.5 equivale a 2 g de sodio o 2000 mg (1 g equivale a 1000 mg).

Según información de la OMS, la sal es la principal fuente de sodio de nuestra alimentación. El consumo medio de la población mundial fluctúa entre los 9 y 12 g al día. Sobre este último aspecto, en muchos países, el 80% de esta sal proviene de alimentos procesados, es decir, que podríamos no agregarle sal a la comida y estaríamos consumiendo una cantidad elevada. Un consumo inferior a 5 g/d podría reducir significativamente la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y podría evitar en términos generales hasta 2.5 millones de muertes al año.

¿Cuál es el papel del sodio en el equilibrio del medio interno?

El sodio es el más abundante catión extracelular. Un adulto promedio contiene alrededor de 92g de sodio distribuidos en el espacio extracelular (46g), en el espacio intracelular (11g) y en el esqueleto (35 g)(2). Está marcada diferencia de concentración entre el espacio extra e intracelular es mantenida gracias a la acción de la enzima dependiente de ATP llamada bomba de sodio potasio. La sodio-potasio atepasa extrae sodio desde el interior de la célula y paralelamente introduce potasio a la misma.

La mayor parte de la absorción de sodio se lleva a cabo en el tercio distal del intestino delgado y en colon. El sodio ingresa a estas células a través de canales específicos que por lo general están asociados a fosfatos, aminoácidos, glucosa y galactosa. Una vez dentro, el sodio es expulsado a los espacios basolaterales (espacio libre entre célula y célula) por la acción de la bomba sodio-potasio. El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmática y su equilibrio está fuertemente asociado con el mantenimiento del volumen de agua. El riñón regula la excreción de sodio. La mayor parte del sodio filtrado en la cápsula glomerular es re-absorbido en los túbulos debido a la acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

El sodio es fundamental para el mantenimiento del espacio extracelular, para la excitabilidad de las células musculares y nerviosas y en menor medida para el transporte de nutrientes a través de las membranas plasmáticas. La deficiencia de sodio en personas aparentemente sanas es extremadamente rara porque incluso sin añadir sal a la comida estamos expuestos a fuentes diversas de este mineral. No obstante, existe cuadros patológicos que si podrían generar una deficiencia preocupante como es el caso de personas con vómitos recurrentes, drenajes altos, extracción constante de líquido como sucede por ejemplo en una ascitis, entre otros. Por otro lado, la toxicidad aguda en personas aparentemente sanas tampoco es probable. Sería necesario que la persona consuma en un momento alrededor de 1g/kg de peso para tener consecuencias fatales. Sin embargo, el consumo regular de sodio, si podría ser mortal en personas con patologías activas como la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial, entre otras (2).

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¿Cuál es la relación del consumo de sal con diferentes enfermedades?

El consumo excesivo de sal (sodio) puede generar comorbilidades crónicas como la hipertensión arterial, falla cardíaca, paro cardíaco, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal (3) e incluso cáncer.

En relación con los problemas cardiovasculares. De acuerdo con la OMS, 17.9 millones de muertes anuales son atribuibles a la enfermedad cardiovascular que, además, representa el 44% de todas las muertes por enfermedades no trasmisibles. La hipertensión, en este sentido, incrementa significativamente el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. El estudio INTERSALT encontró una asociación directa entre la excreción de sodio en orina de 24 horas y el consumo de sal a partir de la dieta. Diversos trabajos alrededor del mundo han mostrado un efecto beneficioso y significativo en la reducción de la presión arterial a partir de la reducción en el consumo de sal (4). Sin embargo, es importante precisar que todavía existe cierta controversia sobre cuánta debe ser la restricción ideal. Recientemente se ha acuñado el término sensibilidad y resistencia a la sal para explicar la respuesta de la presión arterial frente al consumo de sal. No todos responden igual. Probablemente las personas más sensibles sean los adultos mayores, pacientes de raza negra, pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. [Nota. El 90% del sodio se excreta a través de la orina, por lo cual, una mayor excreción de sodio en orina de 24 horas está directamente relacionada con el consumo. En función de ello, mientras más sodio consumimos, mayor será su excreción urinaria. La excreción urinaria de sodio en orina de 24h es considerado el gold estándar para la valoración del sodio].

En relación con la enfermedad renal crónica (ERC). La evidencia disponible ha demostrado una fuerte asociación entre el desarrollo de ERC y la hipertensión arterial (HTA)(ésta está relacionada con el consumo excesivo de sodio). Además, la HTA es el principal factor conocido para la progresión de la ERC. Los pacientes con HTA presentan un 75% más riesgo de desarrollar ERC que los sujetos normotensos. Se estima un incremento de 10% en este riesgo por cada 10 mmHg de incremento en la presión arterial. Incluso la pre-hipertensión (presión sistólica de 120-139 mmHg y/o diastólica de 80-89 mmHg) incrementa en un 25% el riesgo de daño en la filtración glomerular. De acuerdo con la teoría clásica, el consumo excesivo de sodio incrementa temporalmente los niveles de sodio plasmático, lo cual, genera la movilización de agua hacia el espacio vascular. Esto incrementa la osmolaridad de la sangre, la sensación de sed, la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona (la actividad de este sistema sirve par retener sodio) y otros cambios que sirven para normaliza el equilibrio vascular. Sin embargo, con el tiempo estos cambios en la presión pueden generar remodelación de la estructura capilar renal y afectar su funcionamiento, lo cual a la larga, genera la enfermedad (5). Recientemente se ha propuesto un mecanismo alternativo que propone que la piel actuaría como una especie de reservorio de sodio que no es controlado por el riñón. Este sodio sería detectado por el sistema monocito-fagocito de la piel estimulando a estas células a producir proteínas de unión al potenciador sensible a la osmolaridad (Ton-EBP, por sus siglas en inglés para Tonicity-enhacer binding protein). El Ton-EBP actuaría como un factor de transcripción que desencadenaría la producción de diversas citoquinas con potencial pro-inflamatorio e hipertensivo (6)

En relación con el cáncer. Tradicionalmente se ha estudiado la relación entre el cáncer gástrico y el consumo excesivo de sal. El mecanismo está relacionado con el papel pro-inflamatorio que tiene la sal sobre la mucosa del estómago y como esta inflamación generaría las condiciones necesarias para el anidamiento del helicobacter pilori y a la larga el desarrollo de úlcera y cáncer (7). No obstante, ahora se ha ido más allá. Diversos estudios han mostrado que los tumores sólidos suelen ser más ricos en sodio que el tejido circundante. Parece ser que el sodio modularía cambios en el sistema autoinmune que podría desencadenar en el desarrollo del cáncer. Sobre este aspecto, la evidencia es todavía muy incipiente (8).

¿Cuál es la sal más saludable?

En años recientes, el número de tipos y marcas de sal ha crecido exponencialmente. En la tabla 1, describimos algunas de las más conocidas. Del mismo modo en que ha crecido la oferta, también se han incrementado los claims o declaraciones de salud asociadas con el consumo de estos productos. Sin dejar de mencionar que su costo es varias veces mayor a aquel de la sal común, también es necesario precisar que poco o nada de lo que se propone ha sido verificado científicamente. Hagamos algunas precisiones.

A) Desde el punto de vista nutricional, todos estos tipos de sal presentan la misma composición, es decir, son cloruro de sodio. Pueden ser más finas, más gruesas, de diferentes colores, aromatizadas, con formas peculiares, entre otras características, sin embargo, son cloruro de sodio. Mientras cantidad sea consumida, más sodio ingerirá la persona [Nota. Existe un tipo de sal, exenta de sodio, el cloruro de potasio. Esta sal está indicada para pacientes con problemas cardiovasculares y sensibles al sodio. Su consumo se debe hacer bajo estricta supervisión profesional].

B) La sal se puede obtener de salares, de minas y, en menos proporción, a partir del hervido de ciertas plantas. Los salares son fuentes de agua salada (mares o manantiales). En ellos, la evaporación del agua permite que el sedimento de sal pueda ser recogido y procesado. Las minas se encuentran en diferentes partes del mundo y a diferentes profundidades. De ellas, se obtienen grandes bloques de sal que luego son pulverizados. Sobre el hervido de plantas, es una práctica artesanal muy poco empleada en occidente. En cualquiera de los casos estamos hablando de cloruro de sodio. Quizás en las sales más gruesas haya algo menos de preservantes, sin embargo, esto no les confiere una ventaja comparativa.

C) La sal se ha utilizado como una forma de administrar yodo o flúor a poblaciones con riesgo de deficiencia de estos elementos. No obstante, esto no justifica un consumo excesivo porque la persona podría obtener estos nutrientes con un consumo extremadamente pequeño de sal.

D) La presentación de la sal (grano muy fino, grano grueso, escamas, pétalos) o sus colores (rojo, rosado, negro, gris) no representan ventajas nutricionales.

Tabla 1. Tipos de sal y algunas de sus características

Tipo de sal	Características
Sal común o de mesa	Es la forma más económica y más comercializada. Es común que sea utilizada como forma de administrar yodo o flúor a poblaciones vulnerables. La ventaja nutricional de contener flúor o yodo no justifica su consumo excesivo.
Sal marina	El término marino es más bien comercial, porque la sal común también puede ser marina. Por lo general, el término marino es usado para sales de grano más grueso.
Sal gruesa o para hornear	Es una variante de la sal común, pero con grano más grande.
Sal Maldon	La sal se presenta como escamas delgadas. Es una sal como denominación de origen, altamente apreciada en la alta cocina.
Flor de sal	La sal se presenta como cristales diminutos.
Escamas o pétalos de sal	Son variantes de la sal de Maldon, provenientes de otras regiones.
Sal kosher	La sal se presenta más gruesa y se llama así porque era utilizada tradicionalmente para preparar kosher
Sal del himalaya o sal rosa	Esta sal es extraída de la mina de Khewra en Pakistán. Su color rosa se debe a los residuos de hierro y otros minerales que son arrastrados en el proceso de extracción de la sal. A pesar de esta particularidad, no presenta ventajas nutricionales.
Sal negra de Hawái	Esta sal presenta trazas de carbón vegetal, lo cual, le otorga esa tonalidad. La presencia de carbón no le otorga ventajas nutricionales.
Sal Kala Namak o sal negra del Himalaya	Esta sal presenta compuestos azufrados debido al proceso de extracción. Estos compuestos no le otorgan ventajas nutricionales.
Sal ahumada	Esta sal es expuesta al humo de diferentes maderas para otorgarle ese sabor particular. Como este proceso de ahumano es artesanal, la sal puede captar sustancias genotóxicas disueltas en el humo.
Sales aromatizas diversas	Esta sal viene con aromas de ajo, de pimentón, de romero, de cebolla o de apio. El aroma no le otorga ventajas nutricionales
Sal líquida	Puede encontrarse en dos presentaciones: i) sal diluida en agua, o ii) agua de mar pasteurizada. No presentan ventajas nutricionales.

¿Qué es la sal oculta?

El término “sal oculta” hace referencia al sodio que forma parte de los aditivos presentes en los alimentos procesados. Los aditivos son sustancias que se agregan intencionalmente a los alimentos con objetivos diversos que van desde la preservación hasta la mejora de la apariencia pasando por el sabor. Bhat et al (9), en una revisión sistemática sobre el consumo de sal alrededor del mundo, mostró que los alimentos que mayor contenido de sodio presentaban eran el pan y los productos de panadería, los cereales y granos procesados, los productos cárnicos y los derivados lácteos, lo cual, fue congruente con observaciones previas en Colombia (10) y Brasil (11). En este sentido, se debe incidir en la importancia de la lectura crítica de la información nutricional de los productos envasados. Los aditivos que más contribuyen con el aporte de sodio de estos alimentos son:

– Glutamato monosódico

– Citrato de sodio

– Sulfito y sulfato de sodio

– Caseinato de sodio

– Benzonato de sodio

– Hidróxido de sodio

– Fosfato de disodio

– Propionato de sodio

– Nitrito y nitrato de sodio

– malato de sodio

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Referencias Bibliográficas

Organización Mundial de la Salud (OMS). Reducir el consumo de sal. Hoja informativa. Abril 2020. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction
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Fernández P, Calero F. ¿Cómo influye el consumo de sal en la presión arterial? Mecanismos etiopatongénicos asociados Hipertens Riesgo Vasc. 2018;35(3):130-135
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Bhat S, Marklund M, Henry ME, Appel LJ, Croft KD, Neal B, Wu JHY. A Systematic Review of the Sources of Dietary Salt Around the World. Adv Nutr. 2020 May 1;11(3):677-686. doi: 10.1093/advances/nmz134. PMID: 31904809; PMCID: PMC7231587.
Carmona I, Gómez B, Gaitán D. Contenido de sodio en alimentos procesados comercializados en Colombia, según el etiquetado nutricional. Perspect Nut Hum [Internet]. 2014 June [cited 2022 Feb 18] ; 16( 1 ): 61-82. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-41082014000100006&lng=en.
Teixeira AZA. Sodium content and food additives in major brands of Brazilian children’s foods. Cien Saude Colet. 2018 Dec;23(12):4065-4075. doi: 10.1590/1413-812320182312.21812016. PMID: 30539991.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

Bioquímica nutricional del aceite de oliva, coco, ghee y otras grasas usadas para cocinar