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Teleconsulta nutricional

Hace exactamente 9 días fue publicado en el New England Journal of Medicine, un artículo titulado Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19 (1) que en español significa Rápida Conversión a “prácticas virtuales”: la atención ambulatoria en la era de Covid-19. Esta revisión analiza la realidad de decenas de hospitales americanos donde la necesidad de aislamiento de los pacientes afectados por el COVID-19 ha obligado a los administradores de salud a implementar en solo dos semanas, procesos que bajo condiciones normales tardarían años en ser implementados; un proceso en particular llamó mi atención, la teleconsulta.

En el Perú, como en prácticamente toda América, la consulta nutricional se ha visto negativamente afectada en todos los niveles de atención: en el primer nivel (centros y puestos de salud) solo se está aplicando en un mínimo de situaciones; en el segundo y tercer nivel (hospitales públicos y privados) muchos colegas ni siquiera tienen la opción de entrar en contacto con los pacientes debido a las rígidas y comprensibles condiciones de aislamiento; mientras que a nivel privado, la consulta nutricional literalmente dejó de existir.

Estos cambios inevitables han generado 03 eventos que están siendo poco valorados en la coyuntura actual: i) se ha dejado en la orfandad a cientos y cientos de pacientes que padecen de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, desnutrición, anemia por deficiencia de hierro y otras condiciones nutricionales adicionales que incrementan significativamente su riesgo de desarrollar cuadros graves de la enfermedad por COVID-19, ii) muchas de estas personas eventualmente no van a infectarse por COVID-19, pero van a ganar grasa corporal, van a tener problemas para controlar su glicemia, lípidos plasmáticos, hemoglobina, entre otros problemas adicionales; y iii) una cantidad dramáticamente importante de profesionales de la nutrición ha perdido la oportunidad de trabajar, ha sido despedidos o simplemente no tiene las herramientas ni el marco regulatorio para llevar a cabo su trabajo.

En este contexto, la teleconsulta aflora como una alternativa viable; a pesar de sus comprensibles limitaciones (la falta de evaluación física), este procedimiento presenta una ventaja superlativa: nos permite monitorizar la evolución del estado nutricional de nuestros pacientes incluso sin poder verlos directamente. Al igual que una consulta ordinaria, la teleconsulta debe estar compuesta de evaluación, diagnóstico e indicaciones nutricionales. De seguro una de las etapas más críticas estará relacionada con la evaluación nutricional debido a la falta de evaluación física, sin embargo, es necesario ser creativo para buscar información referencial que nos permita identificar eventos tan importantes como el cambio de peso (con el paciente en casa, se podría preguntar si la ropa se ajusta más o menos de lo usual).

La evaluación nutricional estándar comprende la valoración de 9 aspectos (figura 1)(2); no obstante, será el nutricionista/nutriólogo (dependiendo de la denominación del país) quién en función de su experiencia profesional y criterio clínico decidirá cuáles elementos aplicará, cuáles elementos no aplicará y cuál será la información mínima que deberá recolectar como parte de su evaluación. También influirá el sistema que se emplee para realizar el monitoreo: mensajería de texto, llamada telefónica o videollamada.

Figura 1. Variaciones de la evaluación nutricional en función del grado de aislamiento del paciente

Tabla 1. Resumen de información mínima básica solicitada en la evaluación nutricional vía teleconsulta

Tipo de paso	Información básica a solicitar
Paso 2 Interacción	Identificar los medicamentos utilizados
Paso 3 Ingesta alimentaria	Toleró, dejó dieta, la dieta pasó de sólida a semisólida.
Paso 5 Composición	Identificar pérdida de peso o ganancia de peso
Paso 6 Bioquímica	Glicemia, hemoglobina
Paso 7 Reservas viscerales	Valores de albúmina
Paso 8 Componente inmunológico	Recuento de linfocitos

Esta nota busca sensibilizar a las autoridades de salud sobre los riesgos relativos de desamparar a la población por no tomar medidas preventivas a tiempo. Dejemos de hablar de COVID-19 por un segundo, pueden imaginar cuántos pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, dislipidemias severas, obesidad, desnutrición, anemia y una lista interminable de problemas no están recibiendo atención nutricional oportuna porque no hemos trabajado los protocolos necesarios para atenderlos. Esto es una tarea urgente para todos los niveles de atención. En hospitales (públicos y privados), por ejemplo, es indispensable el desarrollo de la historia clínica digitalizada, sino, pregunte cuántos colegas han sido enviados de vacaciones o con sueldo reducido porque no tienen cómo pasar visita por unidades absolutamente aisladas.

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y dramáticos en absolutamente todas nuestras actividades cotidianas. La práctica clínica no podría estar exenta a este proceso. La teleconsulta debe, en este escenario, ser regulada apropiadamente para que el remedio no termine siendo peor que la enfermedad y cualquiera, sin responsabilidad alguna, pueda empezar a ofrecerla.

Aunque el artículo citado al principio de esta nota está dirigido a la práctica médica de manera exclusiva, no deja de llamar la atención un dato curioso: el día 13 de marzo de 2020 los autores ejecutaban al menos 250 consultas presenciales y ninguna virtual; el 20 de marzo (7 días después), el número de consultas virtuales era 250 y las presenciales menos de 10.

Por Robinson Cruz

Mehrotra A, Ray K, Brockmeyer D, Barnett M, Bender J. Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19. NEJM Group, a division of the Massachusetts Medical Society. April 2020.
Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

Posición de la nutrición en tiempos del COVID-19

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Posición de la nutrición en tiempos del COVID-19

La pandemia de COVID-19 es un evento sanitario que, sin lugar a dudas, ha cambiado y cambiará nuestras vidas irremediablemente. No obstante, a pesar de su devastador impacto global, el conocimiento científico alrededor de la misma todavía es insuficiente, por lo cual, seguimos aprendiendo de ella diariamente. En este contexto, tanto en el Perú como en el mundo, existen ideas que se van afianzando y están, por lo menos hasta el momento, bastante claras para todos.

En el área médica

No se ha logrado obtener un tratamiento medicamentoso efectivo y ampliamente aceptado para combatirla, por lo cual, lo único que se puede hacer, por ahora, es aislarnos y tratar las complicaciones que se puedan ir presentando.

En el área nutricional

El virus ataca con particular agresividad a personas con el sistema inmunológico deprimido, a personas con problemas de obesidad y a personas con problemas de diabetes mellitus, tres condiciones en las cuales el estado nutricional es pieza clave.

Se ha reconocido el papel inmuno-estimulante de varios micronutrientes que, aunque pueden ser obtenidos a partir de una dieta balanceada, es posible que tengamos dificultades para cubrir sus requerimientos en medio de un estado de cuarentena generalizado, situación que de una manera u otra afecta la disponibilidad normal de alimentos; en este contexto, sería necesario establecer una estrategia nacional de suplementación preventiva, al menos, para el caso de hierro (en Perú, tenemos anemia), zinc, selenio, vitamina D, E y C.

Tabla 1. Indicación de micronutrientes de la Sociedad Internacional de Inmunonutrición y otros asociados con el estado nutricional

	Indicación ISIN	DRI
Vitamina A		500-625 mg/d
Vitamina B12		2.0 µg/d – 2.5 µg/d
Vitamina B9		400 µg/d
Vitamina C	200 mg – 2000 mg/d	60-75 mg
Vitamina D	10 µg/d – 100 µg/d (400 UI – 4000 UI)	12 µg/d
Vitamina E	134 mg – 800 mg/d (200 UI – 2000 UI)	10 mg

Cobre		700 µg/d
Hierro		5-6 mg/d
Selenio		45 µg/d
Zinc	30 mg – 220 mg/d	6.8 mg – 9.5 mg

Fuente: Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020) (1)

La forma en que nos relacionamos no será la misma, en principio, por lo que queda del año. En este sentido, dada la importancia de mantener el buen estado nutricional de la población y siendo difícil que podamos hacer una consulta nutricional tradicional (con el paciente frente a nosotros) es necesario que solo en el contexto de esta coyuntura se promueva lo antes posible la teleconsulta para pacientes en aislamiento por COVID-19 y por supuesto, para cualquier otro que demande atención especializada. Por favor, medite nuestro escenario actual: las personas y los niños sobre todo, no salen a la calle (no sol, no vitamina D); la disponibilidad de frutas y otros alimentos clave no es la misma; nuestros países latinoamericanos presentan altas tasas de obesidad, anemia, desnutrición y diabetes mellitus; ¿quién los vigilará? Nadie querrá ir a un hospital o consultorio por temor a un contagio.

En un escenario tan apocalíptico, la ausencia de medidas nutricionales de emergencia (no solo alimentarias) en el mensaje de los jefes de estado es tan grave y peligrosa como la enfermedad misma, recuerde: no se cuenta con tratamiento medicamentoso eficaz ni ampliamente aceptado; la enfermedad ataca más intensamente a las personas cuyo estado inmunológico es más débil; este último depende necesariamente del estado nutricional. La pregunta es obvia: ¿por qué no se habla de nutrición?

Quizás, como ya lo he comentado tantas veces y a modo de autocrítica, debe ser un poco nuestra falta de liderazgo en este tipo de situaciones. La mala costumbre de no ponernos de acuerdo; la frecuente proclividad de pensar que cada uno puede liderar una corriente nueva, cambiar el orden de las palabras en una oración no crea un nuevo concepto; o, simplemente no estar convencidos de nuestras propias competencias, nos termina pasando la factura de mala manera. En la pandemia por COVID-19, la nutrición es uno de los pilares fundamentales en la lucha contra la infección; los pacientes requieren apoyo nutricional especializado tanto para evitar infecciones severas como para recuperarlos después de las mismas, si finalmente se presentaran. Es tiempo de tomar la iniciativa, de ser frontales sin timidez, de enfrentar el reto con entereza, de mostrarle a todos que nutrición no es sinónimo de comida nada más; es tiempo de dejar claro todo lo que podemos aportar, de dejar de lado los egos que mezquinan cualquier iniciativa. Comparto con ustedes estas ideas, sencillas, abiertas, concretas y libres, para quién desee y pueda llevarlas más lejos.

Por Robinson Cruz

Si quieres saber más sobre el manejo nutricional del COVID19, por favor, ingresa aquí:

Posición de experto sobre manejo nutricional del COVID-19
Documento desarrollado por más de 50 nutricionistas procedentes de 50 países
Descargar aquí :

https://www.cienut.org/comite_internacional/declaraciones/paginas/declaracion_2.php

1. Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position stament on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020)

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

El ciclo de Krebs en el ejercicio clínico de la nutriología

El ciclo de Krebs en el ejercicio clínico de la nutriología

El ciclo de Krebs es la imagen icónica del metabolismo humano; más tarde o más temprano, tanto la glucosa, los ácidos grasos como los aminoácidos ingresan a este circuito para ser convertidos en energía o en compuestos intermediarios necesarios para decenas de reacciones posteriores y de importancia vital para el ser humano. El ciclo de Krebs es, también, la parada obligatoria en el proceso formativo de los nutricionistas/nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) alrededor del mundo; todos nosotros en algún momento de nuestra formación académica debemos someternos a la tarea de entender, recordar y procesar la información desprendida de este complejo proceso integrado por sustrato, enzimas y reacciones. El objetivo de la presente nota es resaltar algunos hechos concretos que pueden hacer menos pesada esta tarea. En lo posible, trata de ver la imagen adjunta de modo paralelo a la explicación de cada párrafo.

La imagen circular con la que estudiamos el ciclo de Krebs es útil para explicar que las reacciones se dan de manera continua y cíclica, es decir, empiezan con la unión de acetil coa (2 carbonos) con el oxalacetato (4 carbonos) hasta formar citrato (6 carbonos) y terminan, después de varias reacciones, en oxalacetato para volver a iniciar el ciclo. Esto no significa que los compuestos posteriores (cis-aconitato, isocitrato, oxalsuccinato, cetoglutarato, succinil, succionato, fumarato, malato) se encuentren atados de modo inseparable, todo lo contrario, son producto y sustrato de reacciones diferentes que se dan de modo paralelo y en todo momento [Nota. La enzima responsable de la conversión del piruvato en acetil coa es dependiente de tiamina].

El ciclo de Krebs está formado por reacciones que se dan de manera independiente pero relacionadas entre sí: el producto de una reacción previa es fundamental para que se lleve a cabo la reacción posterior. Por ejemplo, el oxalacetato que se requiere para unirse al acetil coa se forma a partir de malato; sin embargo, en situaciones de ayuno la concentración de oxalacetato baja significativamente y de modo inversamente proporcional a la subida del acetil coa por lo que es necesario que el piruvato deje de ser convertido en acetil coa para ser convertido en oxalacetato; de ese modo se garantiza la continuidad del ciclo. En este mismo sentido y para citar otro ejemplo, la formación de alfa cetoglutarato a partir de oxalsuccinato es importante para que el alfa cetoglutarato puede ser convertido en succinil coa; en condiciones de ayuno, la administración de aminoácidos como la glutamina tiene importancia clínica porque puede originar grandes cantidades de alfa cetoglutarato con el objetivo de sostener el ciclo y en un momento determinado contribuir a la formación de nueva glucosa en los órganos gluconeogénicos como el hígado o el riñón [Nota. La glutamina pierde nitrógeno y es convertida en glutamato; el glutamato pierde nitrógeno y es convertido en alfacetoglutarato que ingresa al ciclo]

La función básica del ciclo de Krebs no es producir ATP o GTP, el ciclo de Krebs se encarga de liberar grandes cantidades de electrones y protones que serán transportados hacia la cadena respiratoria a través del NAD (se forma a partir de niacina) o el FAD (se forma a partir de riboflavina). Cabe mencionar que el producto de desecho que se forma en Krebs es el CO2 y son los sacáridos los que mayor cantidad de CO2 liberan.

En la cadena respiratoria (un complejo de 4 megaproteinas ubicado en la membrana interna de la mitocondria) los electrones son transportados de una proteína a otra a través de enzimas denominadas citocromo (dependientes de hierro) hasta su destino final que es la formación de agua, no sin antes liberar cantidades variables de especies reactivas de oxígeno (ROS) o también llamados radicales libres [Nota. Mientras mayor sea la ingesta de energía de una persona, mayor será la necesidad de niacina y riboflavina, así como también, será mayor la producción de radicales libres]. Paralelamente, los protones fluyen a través del espacio intermembrana hasta activar a la enzima ATP sintetasa que tomará una molécula de ADP para formar ATP.

Existen millones de argumentos que nos diferencian de los demás profesionales de la salud. En la nota, tan solo hemos querido puntualizar y resaltar el papel de 5 nutrientes básicos: tiamina, riboflavina, niacina, hierro y glutamina, sin embargo, todavía se podría decir millones de cosas más. El conocimiento con criterio y bien encaminado es la única forma en que esa diferenciación sea verdadera y perdure.

Si quieres saber más sobre bioquímica aplicada a la nutrición, te invito a revisar el temario de nuestro curso especializado haciendo click en Información del curso

Por Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. Es investigador y docente invitado en los programas de nutrición de pre y posgrado de decenas de universidades en 20 países de Iberoamérica. Más de medio millón de profesionales siguen sus publicaciones en diversos medios digitales. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una docena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades. https://orcid.org/0000-0002-8056-1822

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LA BIOQUÍMICA COMO HERRAMIENTA QUE DEFINE AL PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

IIDENUTMar 13Sin comentarios

LA BIOQUÍMICA COMO HERRAMIENTA QUE DEFINE AL PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

La ciencia de la nutrición es, a juzgar por el desarrollo variable que ostenta en los diferentes países del mundo, un área del conocimiento en pleno proceso de construcción, evolución y definición. Los programas más antiguos dedicados a la formación de grado universitario de nutricionistas/nutriólogos dependiendo de la denominación del país, difícilmente superan los 50 años; mientras que los más jóvenes no alcanzan siquiera las dos décadas de vida institucional. En este contexto tan dispar, no son pocos los profesionales de las otras áreas de la salud que buscan arrogarse competencias profesionales que intrínsecamente le corresponden a un nutricionista/nutriólogo. En este contexto tan dispar, no son pocos los otros profesionales de la salud que creen tener la solvencia técnica suficiente como enfrentar situaciones clínicas nutricionales variadas; lamentablemente para la población, aproximaciones erradas en el 99% de los casos.

Entender la bioquímica no convierte a los demás profesionales de la salud en Nutricionistas/nutriólogos; la bioquímica, sumada a decenas de herramientas adicionales, convierte al nutricionista/nutriólogo en un profesional de la salud perfectamente definido y diferenciado. Todas estas competencias nos han permitido evolucionar técnica y científicamente, pasando de ser el especialista en alimentos, alimentación balanceada, dietas u otras frases asociadas, a convertirnos en el científico de los nutrientes; aquel que a través de diferentes vehículos (alimentos, fórmulas enterales, fórmulas parenterales, fórmulas infantiles, suplementos de micronutrientes, entre otros) es capaz de corregir los desequilibrios nutricionales producidos por el exceso o el déficit de uno o más nutrientes en particular.

Nuestra formación bioquímica, a través de los años de formación universitaria, nos ha permitido fundamentar decisiones más allá del escenario limitado que nos brindan los alimentos; estos dejan de ser útiles, per se, cuando se busca enfrentar una enfermedad o una carencia específica. Nuestra formación bioquímica nos ha permitido utilizar de modo más eficaz y eficiente diferentes formulaciones enterales o parenterales para sostener la vida de las personas incluso si estas no pudiesen consumir alimento alguno. Nuestra formación bioquímica nos ha proporcionado el aplomo y conocimiento para tomar decisiones asertivas sobre el rumbo que tomará el tratamiento nutricional de un paciente determinado sin importar la gravedad de su condición clínica.

Ahora bien, sin importar cuál sea nuestra área de desarrollo profesional dentro del ámbito nutricional, es tácito que el destinatario de todas nuestras intervenciones es directa o indirectamente la persona. No importa si nos desarrollamos dentro del área clínica porque las modificaciones que incorporamos a través de los diversos vehículos capaces de transportar nutrientes están dirigidas a generar cambios sustanciales, medibles y monitorizables en el medio interno del individuo. No importa si nuestra área de desarrollo se encuentra a nivel poblacional, el objetivo de toda política nacional está dirigido a proteger al colectivo, lo cual, final e inexorablemente protegerá al individuo. No importa si nuestra área de desarrollo profesional está en el ámbito deportivo, gestión, investigación o docencia, nuestras acciones siempre irán encaminadas a mejorar el estado nutricional de los seres humanos.

La bioquímica, como ya se mencionó, es una de las herramientas más importantes de nuestro proceso de diferenciación. Ella, sumada a otras competencias, nos convierten en un profesional único y pieza clave de los servicios sanitarios alrededor del mundo. Sin embargo, nuestro trabajo todavía es arduo y por demás retador; nadie hará la tarea por nosotros, el reto de la estandarización de la práctica de la nutrición a nivel global es una tarea pendiente y urgente que, de no hacerla a tiempo, puede poner en juego nuestro vigoroso crecimiento. Extraviados que consideran que al leer un libro o una guía adquieren las competencias que un nutricionista/nutriólogo adquiere con el estudio y los años, habrá siempre; sin embargo, depende de nosotros que aquellos sean día a día sean menos. En física, la impenetrabilidad se conoce como la resistencia que opone un cuerpo a que otro ocupe su lugar en el espacio, es decir, ningún cuerpo puede ocupar al mismo tiempo el lugar de otro; en nutrición sucede lo mismo, los espacios no se pierden, los cedemos.

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Por Robinson Cruz

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

BIENVENIDOS A LA COMUNIDAD IIDENUT

Comunicado

IIDENUTJun 25Sin comentarios

Comunicado

BIENVENIDOS A LA COMUNIDAD IIDENUT

La Comunidad IIDENUT nace como un espacio dirigido exclusivamente a desarrollar herramientas que permitan contribuir con el posicionamiento de los profesionales de la Nutrición de habla hispana y no solo eso, sino también el intercambio de información organizada, depurada y con la suficiente validez científica como para servir de respaldo para nuestro ejercicio cotidiano. Para ello, hemos extraído todas las ventajas posibles que el mundo digital puede ofrecer para ponerlas al servicio de una ciencia pujante, exitosa y en plena evolución como es la Ciencia de la Nutrición.

En casi 60 años de vida académica, la Ciencia de la Nutrición es probablemente la profesión de salud que más desarrollo ha experimentado. No obstante, los profesionales de la Nutrición debemos enfrentar, sin importar el país donde nos ubiquemos, dificultades relacionadas con el ejercicio ilegal de la profesión y la competencia desleal; la falta de información confiable y segura; la escasez de herramientas en todos los niveles de la práctica, sin importar nuestra área de especialización; y por supuesto, la falta de tiempo para la actualización del conocimiento o la discusión científica.

En la comunidad del Instituto IIDENUT tenemos el firme propósito de contribuir a la solución de todos estos problemas. Contamos con un Comité Internacional donde se deliberan y se establecen consensos que servirán como sustrato para la elaboración de normas y leyes que mejoren nuestro ejercicio cotidiano y la dignidad del mismo; contamos con cursos taller disponibles de manera gratuita para todos nuestros asociados; investigamos y desarrollamos posiciones sobre eventos de la coyuntura que pueden ser problemáticos de resolver de manera individual por los colegas; los acompañamos con asesoría técnica gratuita en el proceso de publicación de sus investigaciones en nuestra revista indizada; desarrollamos textos de contenido especializado para que puedan ser usados como referencia segura; ofrecemos facilidades para la obtención de equipos con una inversión mucho más baja de lo usual; entre otros beneficios.

Por todo lo citado, queremos invitarte a formar parte de la Comunidad de profesionales de la Nutrición del instituto IIDENUT, la red científica más importante de habla hispana con asociados procedentes de todas las regiones del continente. Sé parte de este esfuerzo integrador y contribuye con tu participación para hacer realidad el sueño de una Ciencia de la Nutrición floreciente, armoniosa y holística, que acoja un ejercicio profesional científico, ético, honorable y humano en cualquier parte del mundo.

Si quieres saber más sobre la comunidad IIDENUT Haz click aquí: Comunidad IIDENUT

Pautas generales para la Dosificación de Suplementos de vitaminas y/o Minerales

Nutrición clínica

Nutrición clínica

Pautas generales para la Dosificación de Suplementos de vitaminas y/o Minerales

El uso clínico de miconutrientes en una matriz no alimentaria, es decir, empleando un preparado farmacéutico (jarabe, emulsiones, cápsulas, pastillas, polvos u otros), es una tarea relativamente nueva para el Nutricionista/Nutriólogo (dependiendo de la denominación del país). Nuestra formación académica prioriza el uso del alimento como vehículo principal y suficiente de micronutrientes; nos enseñan que la alimentación balanceada puede cubrir, por si sola, todos los requerimientos de vitaminas y minerales de una persona; pero se da muy poco énfasis, al hecho igualmente importante, que bajo ciertas circunstancias los alimentos podrían ser insuficientes para cubrir estas necesidades tanto en personas aparentemente sana como en enfermas.

Meditemos un momento en lo siguiente. Se ha sugerido que la suplementación profiláctica de vitamina C en dosis de 1000 mg por día, puede reducir la formación de cálculos biliares (1), tiene un potente efecto antioxidante y fortalece el sistema inmune entre otras funciones; se sabe por otro lado, que un consumo menor a 2000 mg por día de Vitamina C es considerado seguro, se puede hacer incluyendo alimentos y suplementos (2) y no es considerado un tratamiento médico; esta es la razón por lo cual, muchos de los suplementos disponibles en el mercado son considerados de “venta libre” es decir, no requieren prescripción médica. Ahora bien, si estuviéramos frente a un paciente en quién buscamos prevenir la aparición de cálculos biliares, fortalecer su sistema inmune o disminuir su producción de antioxidantes, la indicación de 1000 mg diarios de vitamina C podría contribuir significativamente reducir los riesgos mencionados; insistimos, no está enfermo. La pregunta sería entonces ¿cuánto zumo de naranja (una de las principales fuentes alimentarias) se requeriría para cubrir estos 1000 mg, tomando en cuenta que un vaso de zumo de naranja proporciona 48 mg de vitamina C por cada 100 ml (3)? La persona debería consumir diariamente, al menos, 2 litros de zumo de naranja para cubrir esta indicación; algo que aunque posible es poco probable, entre otras cosas porque podría afectar drásticamente el consumo de otros alimentos.

En este contexto, es importante, que el Nutriocionista/Nutriólogo/Dietista-Nutricionista disponga de diferentes vehículos que le permitan cubrir las necesidades calculadas. Revisemos a continuación algunos criterios clínicos que esperamos puedan servir de guía para un uso más acertado de suplementos de micronutrientes.

Aportar una mayor cantidad de un micronutriente a través de un suplemento o alimento, no significa que se absorberá en mayor medida. La regulación de la absorción de micronutrientes es un proceso regulado desde el interior del organismo en función del número de receptores presentes en la luz intestinal. La deficiencia de hierro, por ejemplo, estimula la aparición proporcional de receptores de hierro (apoferritina) con el objetivo de captar la mayor cantidad posible del mineral, disponible en la luz del intestino. Por otro lado, cuando las reservas de hierro son normales o altas, el número de estos receptores desciende abruptamente con lo cual la absorción se reduce en una cantidad proporcional. Este evento que tiene como objetivo proteger al organismo contra el ingreso desmedido del mineral (cantidades elevadas de hierro libre pueden inducir un estado pro-oxidante), además, puede afectar negativamente la absorción de otros minerales debido a interacciones entre micronutrientes por puntos de absorción común.

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Para más información, click sobre la foto.

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La cantidad liberada del micronutriente depende del excipiente empleado.Excipiente es la sustancia que sirve como transportador del micronutriente hasta el lugar donde será absorbido; en realidad, el excipiente tiene otras funciones pero desde el punto de vista nutricional, es la que más nos importa. Dependiendo del excipiente, un suplemento puede liberar más o menos cantidad de micronutriente, por ejemplo, 1 cucharadita de sulfato ferroso nos puede proporcionar 625 mg de sulfato ferroso pero solo libera 125 mg de hierro elemental; en cambio, una cucharadita de hierro maltosado podría llegar a liberar hasta 250 mg de hierro elemental (tabla 1). En este caso hemos comparado dos excipientes diferentes, por un lado el sulfato y por otro la maltosa. Esta información está disponible en los insertos.

Tabla 1.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de formulaciones con dos excipientes diferentes

Tipo de

fórmula

Dosis

Cantidad por dosis

Cantidad proporcionada por dosis

Cantidad de Micronutriente liberado en cada dosis

Sulfato

ferroso

1 cucharadita

5 ml

625 mg de Sulfato ferroso

125 mg de Hierro elemental

Hierro

maltosado

1 cucharadita

5 ml

862 mg de Hierro maltosado

250 mg de Hierro elemental

Fuente: Inserto

La cantidad disponible de un micronutriente también depende de la forma farmacéutica empleada. Los jarabes y las pastillas pueden liberar cantidades diferentes de un micronutriente determinado. No solo ello, la presentación farmacéutica también nos proporcionan ciertas facilidades al momento de la administración del micronutriente, sobre todo, facilidades relacionadas con el fraccionamiento de la dosis (tabla 2).

Tabla 2.

Cantidad de micronutriente liberada a partir de dos formas farmacéuticas diferentes

Tipo de

fórmula

Presentación farmacéutica

Dosis

Cantidad proporcionada por dosis

Cantidad de Micronutriente liberado en cada dosis

Sulfato

ferroso

Jarabe

1 cucharadita

625 mg de Sulfato ferroso

125 mg de Hierro elemental

Sulfato

ferroso

Pastilla

1 pastilla

862 mg de sulfato ferroso

60 mg de hierro elemental

Fuente: Inserto

Los niveles de ingesta máxima tolerable (UL) para vitaminas y minerales esenciales determinan la cantidad segura de estos nutrientes para ser consumida vía alimento o suplemento.Los UL son los valores de ingesta máxima tolerable tanto para vitaminas como para minerales y se encuentran consignados en el documento Dietary Reference Intakes (DRI). Estos valores no representan en caso alguno una dosis de tratamiento médico y consideran como seguro cualquier consumo vía alimento o suplemento que sea menor a lo establecido en estas tablas. Como se mencionó líneas arriba, este es el fundamento por el cual muchos suplementos de micronutrientes se encuentran en la categoría de “venta libre” y pueden prescritos con libertad.

Tabla 3.

Valores de UL para algunos micronutrientes

*Nutriente*	UL (por día)
Vitamina A (preformada)	3,000 mcg
Vitamina C	2,000 mg
Folato^g	1,000 mcg
Calcio	2.5 g
Hierro	45 mg
Zinc	40 mg

Fuente: DRI

Se debe estar atento a la presencia de excipientes que pudiesen generar reacciones secundarias adversas. Muchas de las formulaciones disponibles en el mercado pueden contener gluten, lactosa o sulfas. El gluten está contraindicado en la celiaquía, la lactosa en la intolerancia a la lactosa y las sulfas en personas alérgicas. Parte del cuidado que se debe tener al administrar micronutrientes vía suplemento, es también, evaluar los componentes de la fórmula empleada.

Finalmente, debemos reiterar que esta nota no pretende desmerecer el papel de los alimentos, ni mucho menos; esta nota tiene como objetivo llamar la atención de los Nutricionistas/Nutriólogos hacia el uso de suplementos de vitaminas y minerales de manera complementaria y sistemática cuando exista evidencia suficiente que la dieta no llega a cubrir las necesidades de micronutrientes de una persona. Esta nota tiene como objetivo promover el uso de suplementos de vitaminas y minerales con fines profilácticos y a dosis seguras, no a dosis de tratamiento más altas y con formulaciones más complejas que son de competencia médica. Recuerde, estimado colega y lector, que la labor del Profesional de la Nutrición no solo incluye el tratamiento de una enfermedad establecida, sino principalmente la prevención de aquellas que pudiesen aparecer por efectos de una deficiencia o un mal control Nutricional.

Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. Es investigador y docente invitado en los programas de nutrición de pre y posgrado de decenas de universidades en 20 países de Iberoamérica. Más de medio millón de profesionales siguen sus publicaciones en diversos medios digitales. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una docena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades. https://orcid.org/0000-0002-8056-1822

Referencias Bibliográficas

Del Pozo Reginald, Muñoz Mirna, Dumas Andrés, Tapia Claudio, Muñoz Katia, Fuentes Felipe et al . Efecto de la ingesta de vitamina C en el proceso de formación de cálculos biliares de colesterol. Rev. méd. Chile [Internet]. 2014 Ene [citado 2016 Mar 09]; 142(1): 20-26. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000100004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000100004.
Dietary Referente Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein, and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies.2005
Instituto Nacional de Salud (Perú). Tablas peruanas de composición de alimentos / Elaborado por María Reyes García; Iván Gómez-Sánchez Prieto; Cecilia Espinoza Barrientos;
Fernando Bravo Rebatta y Lizette Ganoza Morón. – 8.ª ed. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2009. 64 p.

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La Marea Alcalina Postprandial

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