terapia nutricional artificial

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Bebidas vegetales comercialmente disponibles ¿Qué tan nutritivas son?

Las bebidas vegetales comercialmente disponibles o mal llamadas “leches” son productos con apariencia similar a aquella de la leche de vaca, no obstante, elaboradas a partir de semillas, oleaginosas o cereales. Son consideradas “saludables” y su consumo se ha incrementado considerablemente en los últimos años. En prácticamente todos los países occidentales se ha podido percibir un incremento sostenido en la oferta de estas bebidas. Es tanta la penetración en el mercado y en la percepción positiva del consumidor que su uso dejó de ser un evento circunstancial, mediático o una simple moda. ¿Qué tan nutritivas son? Es una pregunta recurrente entre los pacientes y a juzgar por todo lo que se dice sobre ellas, es nuestra obligación tener una respuesta clara y concreta al respecto. Partiendo de las características bioquímico-nutricionales de la leche de vaca, analicemos en las siguientes líneas si su parecido con las bebidas vegetales va más allá del color.

 

La leche de vaca

Por definición, el único alimento que puede ser considerado como leche es aquel que se extrae de las glándulas mamarias de animales (1), por lo tanto, las llamadas “leche de arroz”, “leche de soya”, “leche de almendras” “leche de ajonjolí” y cualquier licuado parecido no debe ser considerado por motivo alguno leche (tabla 1).

 

Tabla 1. Términos lecheros oficiales según Codex Alimentarius

TERMINO LECHERO DEFINICIÓN
Leche Es la secreción mamaria normal de animales lecheros obtenida mediante uno o más ordeños sin ningún tipo de adición o extracción, destinada al consumo en forma de leche líquida o a elaboración ulterior.
Producto lácteo Es un producto obtenido mediante cualquier elaboración de la leche, que puede contener aditivos alimentarios y otros ingredientes funcionalmente necesarios para la elaboración.
Producto lácteo compuesto Es un producto en el cual la leche, productos lácteos o los constituyentes de la leche son una parte esencial en términos cuantitativos en el producto final tal como se consume, siempre y cuando los constituyentes no derivados de la leche no estén destinados a sustituir totalmente o en parte a cualquiera de los constituyentes de la leche.
Producto lácteo reconstituido Es el producto lácteo resultante de la adición de agua a la forma deshidratada o concentrada del producto en la cantidad necesaria para restablecer la proporción apropiada del agua respecto del extracto seco.
Producto lácteo recombinado Es el producto resultante de la combinación de materia grasa de la leche y del extracto seco magro de la leche en sus formas conservadas, con o sin la adición de agua para obtener la composición apropiada del producto lácteo.

Fuente: Referencia (1)

 

Desde el punto de vista nutricional, la leche de vaca de destaca por 05 elementos: i) su fracción proteica (incluida la proteina de la membrana del glóbulo de grasa o MFGM); ii) su fracción lipídica, iii) su contenido de lactosa; iv) su contenido de calcio; y v) los componentes bioactivos de la MFGM. Revisemos brevemente cada uno de ellos.

Proteína. La leche de vaca presenta un contenido de proteína que fluctúa entre los 3.5 – 4 g/100ml. El 78% de esas proteínas corresponden a las 4 fracciones de caseína: α, β, κ, γ; mientras que el 20% corresponde a la proteína del suero (rica en leucina). Alrededor del 2% restante corresponde a las proteínas de la membrana del glóbulo de grasa (MFGM) (2). Además, la digestión de la proteína de la leche de vaca a nivel intestinal origina diversos péptidos bioactivos con efectos inmunomoduladores, antimicrobianos, antitumorales y de protección del sistema cardiovascular entre los que podemos citar: α-casomorfina, casoquinina, casoxinas, caseinomacropéptidos, alfa y beta lactorfina, lactoferricina, lactoperoxidasas (3). La calidad nutricional de la proteína de la leche de vaca es alta. No solo presenta un aminograma perfecto (100%), sino que además su digestibilidad es casi completa (95% de un máximo de 100%) (4) (Tabla 2).

 

Tabla 2. Valor nutricional de según grupo alimentario.

Grupo alimentario Escore

%

PDCAAS

%

Primer aminoácido limitante
Lácteos 100 95 No tiene
Huevo 100 97 No tiene
Carnes (aves, res, pescado, mariscos, cerdos 100 94 No tiene

Fuente: Modificado de Referencia 4.

 

Lípidos. El contenido de lípidos de la leche de vaca fluctúa entre 3.5 – 4.5 g/100ml. La grasa de la leche bovina es considerada como una de las grasas de origen natural más complejas que existen porque se ha demostrado que contiene más de 400 diferentes tipos de ácidos grasos que, aunque en concentraciones menores al 0.1%, presentan propiedades fisiológicas interesantes. El 98% de los lípidos de la leche de vaca se encuentran bajo la forma de triglicéridos (glicerol más 3 ácidos grasos). El 2% restante está integrado por ácidos grasos libres saturados (AGS) e insaturados (AGI) con diferente longitud de cadena, colesterol, vitaminas liposolubles y lípidos estructurales (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilinositol, y fosfatidilserina y esfingomielina) (5). No existen pruebas que el consumo de leche de vaca incremente los niveles de colesterol, por el contrario, la presencia de factores protectores como el ácido linoleico conjugado (C18:2 cis-9 trans-11) son reconocidos por su efecto positivo sobre control del colesterol en sangre (2). El contenido promedio de colesterol de la leche de vaca es de aproximadamente 10-15 mg/dl.


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Carbohidrato. La lactosa es el carbohidrato más importante de la leche de vaca. La leche extraída de la glándula mamaria de un mamífero es la única fuente natural de lactosa en la naturaleza. La lactosa es un disacárido, es decir, una azúcar formada por dos azúcares más pequeñas (la glucosa y la galactosa). La lactosa es particularmente importante porque el rol que cumple en la absorción del calcio dietario.  La lactosa también tiene un efecto positivo sobre la integridad del cerebro. Cuando la lactosa es digerida a nivel intestinal, la galactosa liberada es incorporada en la membrana celular de los cerebrósidos.

Aporte de calcio. El 99% del calcio de la leche de vaca se encuentra en su fracción no lipídica. El 65% se encuentra bajo la forma micelar (20% fosfato de calcio unido a caseína y 45% unido a fosfato). El 35% se encuentra en forma acuosa (25% unido a fosfato y 23% libre). De todas las formas de calcio, la fracción libre es la que presenta absorción más baja (figura 1). Aunque, la tasa final de absorción de calcio estará influenciada por el equilibrio existente entre los factores mejoradores de la absorción y los inhibidores. Se consideran factores mejoradores de la absorción de calcio a los péptidos, la acidez, la presencia de lactosa y la concentración de vitamina D. Por otro lado, se consideran factores inhibidores de la absorción de vitamina D a los: oxalatos, fitatos, ácidos urónicos, polifenoles, AGS de cadena larga y la presencia de grasa no absorbida a nivel intestinal (6,7).

 

Figura 1. Distribución y tasa de absorción del calcio de la leche

 

 

Bebidas vegetales comercialmente disponibles

Las bebidas vegetales son jugos con un alto contenido de agua preparados a base de leguminosas (por ejemplo: arverja o soja), semillas (por ejemplo: linaza o alpiste), oleaginosas (por ejemplo: almendras o avellanas) y cereales (por ejemplo: arroz) entre algunos de los grupos alimentarios más empleados. En el Perú, existe una variedad relativamente alta de estos productos con precios igualmente variables. Después de revisar la oferta disponible en supermercados y tiendas especializadas, hemos seleccionados los productos más frecuentemente encontrados. Cuando varias marcas con el mismo producto presentaban la misma composición nutricional y precio, solo se ha seleccionado una de las marcas. Veamos a continuación, cuál es su aporte nutricional.

Energía. El aporte de energía de las bebidas vegetales comercialmente disponibles fluctúa entre 20-50 kcal. El contenido de energía adicional dependerá principalmente de la presencia de azúcar añadida. En muy pocos casos, está en función de un aporte adicional de proteína.

Proteínas. El aporte de proteína es significativamente bajo en prácticamente todas las bebidas disponibles. Incluso en algunas marcas el aporte de proteína es cero gramos. En términos de calidad nutricional, las proteínas vegetales (exceptuando a la soja) presentan una aminograma incompleto (menor al 90% en todos los casos) y una digestibilidad un 30-50% menor que aquella que presentan las proteínas de origen animal. Es verdad que el procesamiento mejora la digestibilidad de la proteína, sin embargo, esta mejora aplica solo cuando se emplea aislado de proteína (esto involucra un proceso químico más complejo y no simplemente moler el grano) (tabla 3).

 

Tabla 3. Valor nutricional de según grupo alimentario.

Grupo alimentario Escore

%

PDCAAS

%

Primer aminoácido limitante
Cereales y derivados 68 58 Lisina
Frutas 75 64 Lisina
Verduras 88 73 Histidina
Menestras 95-100 < 80% Azufrados
Tubérculos 89 74 Histidina y azufrados

Fuente: Modificado de Referencia 4.

 

Lípidos. Contrario a lo que se podría pensar, incluso en el caso de las bebidas obtenidas a partir de oleaginosas como el coco o la almendra, el aporte de grasa es bajo. Difícilmente supera los 3g/100ml, siendo la tendencia que se encuentre por debajo de 2.0g/100ml. En vista de aporte reducido en grasa es poco lo que se puede comentar sobre su calidad. No obstante, vale la pena advertir que al leer la lista de ingredientes identificamos que la bebida de soya tenía aceite de soya como ingrediente.

 Carbohidratos. El aporte de carbohidratos está directamente influenciado por la presencia de azúcar añadida. Por lo general, el aporte es menor a 3.0g/dl y superior a este valor cuando el producto presenta azúcar adicional. Por ser un producto vegetal, no contiene lactosa.

 Calcio. El aporte promedio de calcio fluctúa entre 70-120 mg/100 ml. Por ser un producto vegetal, el calcio se presenta como una sal acuosa unida a ácido fosfórico, por tanto, el calcio de menor tasa de absorción.

  

Comparación entre las características bioquímico-nutricionales de la leche de vaca versus las bebidas vegetales comerciales

Después de revisar cuál es el aporte nutricional promedio tanto de la leche de vaca como de las bebidas vegetales analizadas, pasemos a compararlas (tabla 4).

Energía. El aporte de energía de la leche de vaca está alrededor de 65 kcal/100ml, lo cual es mayor al aporte de energía de la mayoría de las bebidas vegetales.

Proteína. El aporte de proteína de la leche de vaca es de 3.5 g/100 ml mientras que en el caso de las bebidas vegetales es prácticamente residual (salvo algunas excepciones). La proteína de la leche de vaca presenta un aminograma ideal, la proteína vegetal es incompleta. La proteína de la leche de vaca presenta una digestibilidad casi perfecta, sin embargo, la proteína vegetal es todo lo contrario. Además, considerando que la proteína es el nutriente más valioso en estos productos, decidimos calcular el costo de 1 g de proteína en cada uno de ellos. Encontramos que mientras que 1 g de proteína de alta calidad proveniente de la leche de vaca cuesta S/. 0.12 soles ($/. 0.10 dólares), un gramo de proteína de estas bebidas puede llegar a costar S/. 14.60 soles ($/. 3.89 dólares)

Lípidos. El aporte de lípidos de la leche de vaca está alrededor de 3.5g/100ml mientras que el aporte de las bebidas vegetales difícilmente supera los 2g/100ml. Aunque es verdad que la grasa vegetal es, por lo general, más saludable que la grasa animal, en los casos revisados no se puede defender o plantear un beneficio de salud en particular.

Carbohidratos. Mientras que la leche de vaca proporciona alrededor de 5g/100ml en base a lactosa (útil para la absorción del calcio), las bebidas vegetales presentan un contenido variado de carbohidratos que se incrementa cuando se le agrega azúcar.

Calcio. La leche de vaca aporta alrededor de 100 mg/100 ml de calcio, del tipo micelar con una tasa de absorción superior al 40%, las bebidas vegetales presentan una cantidad similar de  calcio, entre 70-120 mg/100ml, pero con una tasa de absorción significativamente baja.

 

Tabla 4. Comparación de las características nutricionales y costo de las bebidas vegetales comercialmente disponibles y la leche de vaca 

Marca Fuente de la proteína Aporte nutricional por 100 ml Costo por litro en soles/dólares* Costo por 1 g de proteína en soles/dólares
Energía (kcal) Prot (g) Lip (g) Cho (g) Calcio (mg)
Not Milk Arverja 46 1.6 3.3 1.8 129 16.90 (4.5) 1.05 (0.28)
Nature Heart Nuez de la india / Marañón Nuez de la india, marañón 26 0.0 2.0 2.0 SD 13.20 (3.52)*** 13.20 (3.52)
Nature Heart Almendra Almendra 22 1.0 2.0 1.0 SD 13.20 (3.52) 1.25 (0.33)
Nature Heart avena Avena 50 2.0 1.5 6.5** SD 13.20 (3.52) 0.62 (0.16)
Orasi Hazelnut Avellana 38 0.5 2.2 3.8 120 14.99 (3.97) 2.99 (0.79)
Orasí arroz Arroz 50 0.1 1.3 9.3 120 14.60 (3.89) 14.6 (3.89)
Bebida de coco Laive Coco 27 0.4 2.0 1.5 77 10.99 (2.9) 2.74 (0.73)
Bebida de soya de Laive Soya 31 2.0 1.0 3.0 97 6.70 (1.78) 0.34 (0.1)
Soy Vida de Gloria Soya 122 2.6 3.0 6.0** 87 3.88 (1.1) 0.14 (0.1)
Milkadamia Macadamia 25 0.4 1.5 2.9** 162 22.90 (6.10) 5.72 (1.52)
Leche de vaca Caseína/lactosuero 65 3.5 3.5 5 106 4.5 (1.2) 0.12 (0.1)

*Tipo de cambio: 3.75 soles por cada dólar. **Contiene azúcar añadido. ***Los envases de la marca Nature Heart son de 946 ml por lo que el costo ha sido prorrateado a 1 litro. SD: sin datos claros, solo consignaba un porcentaje.

 

En conclusión, las bebidas vegetales comercialmente disponibles son productos con un costo-beneficio nulo. Su proteína es cara y de mala calidad. No aportan una cantidad suficiente de grasa como para establecer un beneficio para la salud. Su carbohidrato es de absorción rápida (no hay fibra) y su impacto sobre la fisiología intestinal carece de valor agregado. Su aporte de calcio, aunque parecido a aquel de la leche, es de baja absorción. Alguien podría argumentar que pueden contribuir con el control del peso por ser bebidas con un aporte de energía bajo, sin embargo, dado el costo y su contenido de nutriente, igual sería beber agua.

A modo de nota de pie de página, debemos comentar lo siguiente. El presente análisis aplica también a las bebidas vegetales artesanales con algunas observaciones. Dado que el procesamiento casero es más rústico, la digestibilidad de la proteína vegetal en las bebidas artesanales es todavía más bajo que aquel de las bebidas comerciales. En relación con su aminonograma, el procesado casero no lo mejora. Respecto al aporte de energía, las bebidas artesanales presentan un aporte considerablemente mayor de calorías que aquel de las bebidas comerciales. Sin embargo, tomando en cuenta que su contenido de proteína es bajo y de mala calidad, este aporte alto de energía provendrá principalmente de grasa o carbohidratos y estos, a su vez, dependerán de la materia prima empleada.  De hecho, esto puede contribuir con la ganancia de peso, sin embargo, a base de la acumulación de grasa corporal.

 

Por Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. Es investigador y docente invitado en los programas de nutrición de pre y posgrado de decenas de universidades en 20 países de Iberoamérica. Más de medio millón de profesionales siguen sus publicaciones en diversos medios digitales. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una docena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades. https://orcid.org/0000-0002-8056-1822

 

Referencias Bibliográficas

  1. Norma General para el uso de términos lechero. CODEX STAN 206-1999.
  2. Norma Técnica Peruana. Leche y productos lácteos. Leche cruda. Requisitos. NTP 202.00. 2003
  3. García, C. Montiel, R. Borderas, T. Grasa y proteína de la leche de vaca: componentes, síntesis y modificación. Zootec. 63(R): 85-105. 2014.
  4. Baro L, Jimenez J, Martínez-Perez A, Bouza J. Péptidos y proteínas de la leche con propiedades funcionales. Ars Pharmaceutica, 42:3-4; 135-145, 2001
  5. Torrejón Claudia, Uauy Ricardo. Calidad de grasa, arterioesclerosis y enfermedad coronaria: efectos de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2011  Jul [citado  2018  Oct  23] ;  139( 7 ): 924-931. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872011000700016&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000700016.
  6. Rosado J. Intolerancia a la lactosa. Gac Med Mex. 2016;152 Suppl 1:67-73
  7. Fernández A, Sosa P, Setton D, et al. Calcio y nutrición [Internet].Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2011 Jul [actualizado Jul 2011, citado 24 de octubre 2017 ]. Disponible en:http://www.sap.org.ar/docs/calcio.pdf

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

 

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¿Por qué no empleamos nutrición enteral o parenteral tan frecuentemente como se debería?

La respuesta es compleja porque involucra factores que se superponen de una manera tal que es complicado establecer un punto de partida o un hilo conductor. Sin pretender establecer un orden de importancia, consideramos que 4 factores son los resaltantes: el económico, el formativo, el legal y el dogmático, este último relacionado fuertemente con una cuota de empoderamiento. Dada la trascendencia de la nutrición artificial (enteral o parenteral) tanto en la recuperación de los enfermos como en el mantenimiento del estado nutricional de un individuo aparentemente sano (por obvias razones, aquí no aplica la nutrición parenteral), consideramos conveniente levantar la voz y reflexionar brevemente sobre esta materia.

 

El factor económico

Desde mediados de la década de 1980, cuando aparecieron los primeros estudios sobre desnutrición hospitalaria (de hecho, en 1981 se acuñó el término por primera vez (1)), el número de reportes e investigaciones que describen la prevalencia de esta condición se cuentan por decenas de mil. Uno de los estudios regionales más importantes llevado a cabo en Latinoamérica en los últimos 15 años, el ELAN, mostró en 2003 que un 50.2% de los pacientes atendidos en los hospitales de la región estaba desnutrido, situación que ha cambiado muy poco en este tiempo (2). Los reportes europeos, por otro lado, muestran tasas que fluctúan entre el 20-40% en hospitales, 20-45% en casas de reposo y 15-20% en enfermos atendidos en casa (3). Además, se ha demostrado plenamente, que la desnutrición está asociada con estancias hospitalarias más largas, aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad, así como también con costos hospitalarios más altos (4). En España, por ejemplo, el estudio PREDyCES (5) concluyó en 2012 que el 23.7% de los pacientes sometidos a cribaje nutricional a través de la herramienta NRS-2002 presentaba desnutrición hospitalaria. En 2015, León et al (6) analizaron los costos de la desnutrición hospitalaria empleando la información recolectada en el estudio PREDyCES y encontraron que los pacientes que presentaban desnutrición tuvieron una estancia hospitalaria un 50% más alta a aquella mostrada por los pacientes sin desnutrición. Además, calcularon que los costos potenciales asociados con la desnutrición podrían ascender a 1.143 billones de euros por año (6). No obstante, a pesar de que es soberanamente evidente (no encontramos un adjetivo más contundente) que los pacientes requieren terapia artificial porque en un momento determinado la comida no es suficiente para reponer aquello que han perdido, la penetración en el uso de la nutrición artificial es todavía bastante bajo. Un argumento que se opone a su uso es el costo de los productos, no obstante, debe entenderse que mientras menos se empleen seguirán siendo costosos. La masificación (por supuesto, justificada) contribuirá a hacerlos menos onerosos [Nota. En el ELAN nisiquiera se llevo a cabo una evaluación nutricional real, solo se empleó una prueba de tamizaje (cribaje) y el NRS-2002 también es una prueba de tamizaje (cribaje)].

 

El factor formativo

Nadie, a estas alturas, debe dudar de que quién sabe de nutrición es el nutriólogo/nutricionista/dietista-nutricionista (dependiendo de la denominación del país); sin embargo, nuestra formación está fuertemente marcada por el paradigma alimentario-nutricional en donde todo gira en torno al alimento, por lo cual, sensibilizarnos con las formas artificiales de brindar nutrientes genera cierto desconcierto. Aunque finalmente, logramos superar la valla, se pierde un valioso tiempo y espacio durante el proceso de adaptación.

Además, muchos colegas se sienten intimidados por la posición del médico quién, para colmo, conoce poco o nada de nutrición. Para ejemplificar esta última idea, tomaremos como referencia una de las tantas investigaciones que abordan este tema: Physicians’ perceptions about managing enteral nutrition and the implementation of tools to assist in nutritional decision-making in a paediatric intensive care unit (7) [En español: Percepciones de los médicos sobre el manejo de la nutrición enteral y la implementación de herramientas para ayudar en la toma de decisiones nutricionales en una unidad de cuidados intensivos pediátricos].  En este trabajo se seleccionó médicos residentes y asistentes de la unidad de cuidados intensivos de un hospital suizo. Todos fueron sometidos a una entrevista de aproximadamente 25 minutos empleando un cuestionario pre-elaborado que indagaba sobre conocimientos, prácticas y actitudes. En la tabla 1, se pueden ver algunas de las respuestas más resaltadas por los propios investigadores. Saquen sus propias conclusiones y recuerden estas respuestas la próxima vez que duden de cuánto saben de nutrición.

 

Tabla 1. Algunas respuestas seleccionadas del estudio sobre las percepciones de los médicos sobre el manejo de la nutrición enteral

Respuesta textual en inglés Traducción al español
“I never know how many calories we are targeting according to age … it is often the supervisors who decide.” “Nunca sé cuántas calorías buscamos según la edad… a menudo son los supervisores (asistentes) quienes deciden”.
“I work in terms of volume … I don’t know how much that corresponds to in terms of kcal” “Yo trabajo en términos de volumen… No sé cuánto corresponde en términos de kcal”
“Finally, I don’t calculate every day, I’m going to follow the fluid balance rather than the nutritional balance.” “Finalmente, no calculo todos los días, voy siguiendo el balance de líquidos más que el balance nutricional”.
“After extubation, I know about the fluid requirements, but I don’t know about the calories.” “Después de la extubación, sé cuáles son los requisitos de líquidos, pero no sé cuáles son las calorías”.
“…we change the fluid requirements, but the caloric goals … I don’t think we are changing them.” “…cambiamos los requerimientos de líquidos, pero las metas calóricas… no creo que las estemos cambiando”.
“Once the patient is no longer seriously ill, the calculation must be performed differently. I think that is especially what we are not yet doing correctly.” “Una vez que el paciente ya no está gravemente enfermo, el cálculo debe hacerse de otra manera. Creo que eso es especialmente lo que todavía no estamos haciendo correctamente”.
“Sometimes we make more advanced calculations for the neonates, but it is true that again we don’t calculate systematically the nutritional needs.” “A veces hacemos cálculos más avanzados para los neonatos, pero es cierto que nuevamente no calculamos sistemáticamente las necesidades nutricionales”.

Referencia: Referencia 7


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El factor legal-normativo

A pesar de las decenas de comunicaciones, documentos técnicos y guías de práctica clínica que existen actualmente en el mundo; a pesar de que estos documentos han sido emitidos por sociedades y asociaciones competentes en la materia; a pesar de que todos ellos resaltan la labor del profesional de nutrición como parte del equipo transdisciplinario de salud; y a pesar de que en todas estas comunicaciones se reconoce la pericia del profesional de nutrición, la realidad diaria dista mucho de la teoría académica.

En la actualidad no existe un entorno normativo universal y aceptado por todos los demás profesionales de la salud (especialmente, el médico) que nos otorgue la libertad necesaria para poder decidir, aunque parezca anecdótico, sobre temas relacionados con la nutrición enteral o parenteral de un paciente.

Es verdad que existen ejemplos sobresalientes de colegas que han destacado y destacan en este ámbito, lamentablemente, son los menos. Para la mayoría de los profesionales de la nutrición todavía existen fuertes barreras de acceso y aceptación de nuestro papel en el manejo de la terapia nutricional artificial.

En el colmo de los escenarios, algunas instituciones cuentan con protocolos de atención nutricional tan estrictos que el paciente debe presentar una cantidad bastante grande de signos y síntomas de desnutrición para que se permita una intervención nutricional artificial que, por lo general, suele llegar muy tarde complicando la recuperación e incluso la vida de la persona.

 

El factor dogmático con una cuota de empoderamiento

Probablemente, este es el factor más difícil de romper, porque podría haber dinero para contratación, podría haber dinero para comprar productos, podría haber dinero para que se mejora la formación, podría haber mejoras sustanciales en la normativa vigente, sin embargo, mientras exista la convicción de que el alimento es la solución para todas las situaciones probablemente esto nunca cambie.

Debe entenderse que el cambió de mirada también contribuirá con nuestro empoderamiento profesional porque ampliará nuestro horizonte de trabajo y hará que nuestra aproximación hacia el paciente se más holística y menos cerrada. Nuestro acercamiento hacia el manejo nutricional de un paciente debe ser más global y menos centrado solo en la dieta.

 

Uno podría pensar que el problema del uso intermitente de la nutrición artificial es de corte financiero, no obstante, a juzgar por la evidencia parece ser que no. Más bien es un problema de percepción. Si fuese solo un problema financiero, todas las áreas de nutrición clínica en los países de ingresos económicos medianos o altos contarían con la cantidad suficiente de profesionales de nutrición manejando estos temas, sin embargo, no es así. En este sentido, la parte formativa es fundamental para darnos las herramientas teóricas y prácticas que nos permitan sobresalir. Necesitamos ampliar nuestros pensamientos, sincerar nuestras ideas. Debemos analizar mejor los documentos y no solo leerlos y tratar de aplicarlos al pie de la letra. Recuerden que en Latinoamérica no existe suficiente investigación como para construir guías de práctica clínica, por lo cual, nos vemos obligados a adecuarlas, sin embargo, en esa adecuación no estamos considerando el aspecto racial o genómico que también influirá en la respuesta del paciente. En el Instituto IIDENUT venimos trabajando desde hace varios años para motivar un cambio: pasar al paradigma bioquímico-clínico-nutricional. En él, primero debes conocer la bioquímica del nutriente, para luego buscar las formas más adecuadas de administrarlo. Debes conocer la bioquímica del problema, para poder identificar más claramente sus manifestaciones. Debes entender la bioquímica de la necesidad, para poder establecer la mejor estrategia de tratamiento.

Para terminar, el soporte nutricional, como se llamaba en ese momento, llegó al Perú en 1981 (8) y desde allí hasta ahora, han pasado 41 años. De contar con menos de una docena de productos diferentes, hemos pasado a disponer de un catálogo que ya supera el medio centenar de productos entre fórmulas (enterales y parenterales) y módulos. ¿Cuántos de estos productos conoce? ¿Cuántos ha utilizado al menos una vez? ¿Sabe cuál es su estructura bioquímica? ¿Sabe que, en la mayoría de los casos, el nombre no representa la única condición en la que puede ser empleado? ¿Sabe si se pueden mezclar o no? ¿Sabe el impacto de su estructura en el metabolismo?

 

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Por Robinson Cruz
*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. Es investigador y docente invitado en los programas de nutrición de pre y posgrado de decenas de universidades en 20 países de Iberoamérica. Más de medio millón de profesionales siguen sus publicaciones en diversos medios digitales. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una docena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades. https://orcid.org/0000-0002-8056-1822

 

Referencias bibliográficas

  1. Waitzberg D. L., Ravacci G. R., Raslan M.. Desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2011  Abr [citado  2022  Mayo  19] ;  26( 2 ): 254-264. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000200003&lng=es
  2. Correia MI, Campos AC; ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003 Oct;19(10):823-5. doi: 10.1016/s0899-9007(03)00168-0. PMID: 14559314.
  3. Koroušić Seljak B, Mlakar Mastnak D, Mrevlje Ž, Veninšek G, Rotovnik Kozjek N. A multi-center survey on hospital malnutrition and cachexia in Slovenia. Eur J Clin Nutr. 2020 Mar;74(3):419-426. doi: 10.1038/s41430-019-0485-y. Epub 2019 Aug 6. PMID: 31388102; PMCID: PMC7062637.
  4. Chang M, Hoon J, Ryu S, Young J, Hoon J, Kyung J, Hoon J. et al. Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients: a Multicenter Cross-sectional Study. J Korean Med Sci. 2018 Jan 8;33(2):e10 https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e10 eISSN 1598-6357·pISSN 1011-8934
  5. Álvarez-Hernández J, Planas Vila M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, García-Lorda P, Araujo K, Sarto Guerri B; PREDyCES researchers. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutr Hosp. 2012 Jul-Aug;27(4):1049-59. doi: 10.3305/nh.2012.27.4.5986. PMID: 23165541.
  6. León-Sanz M, Brosa M, Planas M, García-de-Lorenzo A, Celaya-Pérez S, Hernández JÁ; Predyces Group Researchers. PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain. Nutrition. 2015 Sep;31(9):1096-102. doi: 10.1016/j.nut.2015.03.009. Epub 2015 Apr 20. PMID: 26233866.
  7. Moullet C, Schmutz E, Laure Depeyre J, Perez MH, Cotting J, Jotterand Chaparro C. Physicians’ perceptions about managing enteral nutrition and the implementation of tools to assist in nutritional decision-making in a paediatric intensive care unit. Aust Crit Care. 2020 May;33(3):219-227. doi: 10.1016/j.aucc.2020.03.003. Epub 2020 May 12. PMID: 32414683.
  8. Guerrero-Muñoz L. Sobre el soporte nutricional en el Perú. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición[Internet]. 2019 [citado 19 May 2022]; 29 (1): [aprox. -7 p.]. Disponible en: http://www.revalnutricion.sld.cu/index.php/rcan/article/view/690

 

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