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Los ácidos siálicos son un tipo de carbohidrato de la leche humana fundamental para la vida

Bioquímica nutricional, Nutrición clínica

Los ácidos siálicos son un tipo de carbohidrato de la leche humana fundamental para la vida

La ciencia de la nutrición está cargada de conocimiento que crece y crece; esto inevitablemente nos obliga a revisar, de manera permanente, la información disponible. Al referirnos a los carbohidratos, por ejemplo, pensamos con toda razón en compuestos formados por unidades llamadas sacáridos que, a la vez, contienen en su molécula 3, 4, 5 o 6 carbonos que sirven para clasificarlos en triosas, heptosas, pentosas y hexosas, respectivamente. Con esta misma lógica, es comprensible que en nuestras conversaciones profesionales no aparezcan con tanta regularidad nombres como gliceraldehido o hidroxiacetona de la familia de las triosas o ribosa de la familia de las pentosas debido a su pequeña concentración, pero no importancia menor; lo común y recurrente es referirnos a las hexosas más abundantes: fructuosa, glucosa y galactosa. No obstante, existe otro tipo de sacáridos tan importantes como los antes citados, pero al que rara vez nos referimos: los ácidos siálicos, sacáridos conformados por 9 carbonos cuya importancia para la vida es significativamente alta y su concentración es particularmente alta en la membrana del glóbulo de grasa de la leche humana.

Las primeras referencias disponibles relacionadas con la existencia de estos compuestos se encuentran en descripciones de la composición molecular de la saliva y el cerebro. Originariamente, solo se hablaba del ácido siálico como un compuesto único; sin embargo, en la medida que se dispuso de mejores métodos de análisis, se pudo determinar que el ácido siálico no era un compuesto único, sino una familia de compuestos.

DEFINICIÓN

Los ácidos siálicos son una familia de monosacáridos de 9 carbonos (la glucosa y la fructuosa son monosacáridos de solo 6 carbonos) que poseen un grupo funcional “ceto” que les proporciona acidez y carga negativa. El ácido N-acetilneuramínico (Neu5Ac) y el ácido N-glicolilneuroamínico (Neu5Gc) son los ácidos siálicos más abundantes en la naturaleza.

Estos monosacáridos son los constituyentes principales de diferentes oligosacáridos (compuestos formados por 3 a 9 sacáridos), glucoproteínas (moléculas formadas por sacáridos y proteínas) y glucolípidos (moléculas formadas por sacáridos y ácidos grasos), especialmente aquellos que se encuentran en las membranas celulares (glucolípidos y glucoproteínas) y en los productos secretados por diversas células como, por ejemplo, las mucinas (glucoproteínas) y los oligosacáridos de la leche.

BIOSÍNTESIS

El hígado es el principal productor de ácidos siálicos. Los mamíferos tienen la capacidad de sintetizar Neu5Ac y Neu5Gc; mientras que los seres humanos solo podemos sintetizar Neu5Ac debido a una falla genética que nos dejó sin la enzima clave para la síntesis endógena de Neu5Gc.

Las plantas no sintetizan ácidos siálicos.

DESTINO DEL ÁCIDO SIÁLICO DIETARIO

A pesar de todo lo que se ha avanzado en la caracterización de estos compuestos, todavía existen muchos aspectos que no han sido esclarecidos adecuadamente.

La leche humana es la principal fuente natural de ácidos siálicos; la leche de vaca también posee una cantidad interesante de ácidos siálicos, pero significativamente menor a aquella de la leche humana. Otras fuentes alimentarias de ácidos siálicos pueden incluir las vísceras y sobre todo el hígado que es el órgano encargado de la síntesis endógena en los mamíferos. Bajo condiciones normales la aparición de carbohidratos en una carne serviría para calificarla como adulterada; no obstante, aunque los ácidos siálicos son carbohidratos no forman almidón ni glucógeno, por el contrario, son parte de moléculas estructurales complejas.

Estudios llevados a cabo en lactantes demuestran que el ácido siálico, tanto libre como unido a la lactosa, se absorbe muy bien a nivel intestinal y su destino principal es el cerebro. Estudios, llevados a cabo en ratas, muestran que los síntomas de depleción de ácidos siálicos (valorado a través de la medición de su concentración en la saliva) fueron revertidos significativamente a partir de una dieta suplementada con este nutriente; se demostró, además, que las tasas de absorción son mejores durante los primeros años de vida aparentemente porque su destino primordial es el cerebro y que durante la vejez de los animales, la suplementación con ácidos siálicos redujo de manera significativa los deterioros propios de la edad como la xerostomía y algunos patrones cognitivos.

ÁCIDOS SIÁLICOS EN DIFERENTES ÁREAS DE LA SALUD

El estudio del papel de los ácidos siálicos en la salud de las personas tiene todavía una frontera muy amplia por explorar. La neurociencia, neurología, fisiología, farmacología, fertilización, medicina pulmonar, gastroenterología, nefrología son áreas donde el avance de la investigación ha sido muy grande, no obstante, también se está avanzando en hepatología, oncología, infectología y otras más.

Neurociencia y neurología. El cerebro es el órgano con la más alta concentración de ácido siálico en el cuerpo y forma parte de un conjunto de glucoproteínas sializadas denominadas gangliósidos. La formación de cadenas de ácidos polisiálicos es fundamental para la germinación y plasticidad neuronal. No solo eso, el hecho que las glucoproteínas asociadas a la mielina reconozcan a los gangliósidos también juega un rol importante en la estabilidad de la mielina y en la inhibición del daño neuronal.

La posibilidad de llevar a cabo estudios en lactantes que fallecieron por muerte súbita, una condición cuya causa se desconoce hasta el día de hoy y no involucra la presencia de una patología previa, pudo mostrar una relación importante entre el ácido siálico dietario y su participación en el neurodesarrollo del niño. Estos estudios mostraron concentraciones significativamente altas de este componente en el cerebro de los niños y esta concentración mantenía relación directa con el aporte a partir de la leche de la madre e incluso productos suplementados lo que demuestra la alta incorporación cerebral del ácido siálico dietario.

Fisiología. La carga negativa de los ácidos siálicos hace que las membranas celulares donde están presentes repelan a otras membranas con lo cual se evita la asociación de células; por ejemplo, evita que dos glóbulos rojos se unan en la sangre.

Farmacología. En esta área se presentan dos problemas: i) Muchos medicamentos son glucoproteinas (anticuerpos, citoquinas y hormonas); cuando no tienen suficiente ácidos siálicos con carga negativa repelente, son metabolizados con rapidez; y, ii) muchos de estos medicamentos son obtenidos a partir de cultivos celulares que se pueden contaminar con Neu5Gc (no lo producimos) y el cuerpo tiene anticuerpos para este tipo de ácido siálico por lo que son destruidos rápidamente.

Fertilización y desarrollo. Los ácidos siálicos son importantes para la embriogénesis y aunque no se conoce el mecanismo exacto, la ausencia de estos azúcares puede llevar a la muerte del embrión.

Medicina pulmonar. Los ácidos siálicos son expresados fuertemente a lo largo de todo el epitelio y son responsables de las características reológicas (viscosidad) del moco en las vías aéreas. Estas características no solo permiten la lubricación sino que, además, el moco actúa como red que atrapa sustancias y organismos exógenos.

Más allá de todo lo que está pendiente en relación a la investigación en torno a los ácidos siálicos; es claro que cumplen un rol superlativo en el desarrollo del cerebro sobre todo en los primeros años de vida. Aunque no se han establecido recomendaciones sobre su ingesta dietética está claro que su deficiencia puede generar serias alteraciones a nivel orgánico.

Por Robinson Cruz

*Robinson Cruz es Director General del Instituto IIDENUT. Cuenta con 20 años de experiencia como nutricionista clínico y especialista en Bioquímica aplicada a la Nutrición. En este tiempo ha formado miles de profesionales de la nutrición, ha publicado casi una decena de libros y cientos de comunicaciones relacionadas, entre otras actividades.

Referencias Bibliográficas

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Varki A. Sialic acids in human health and disease. Trends Mol. Med. 2008 August; 14(8): 351-360
Schnaar RL. Glycolipid-mediated cell–cell recognition in inflammation and nerve regeneration. Arch. Biochem. Biophys 2004;426:163–172. [PubMed: 15158667]
Pan B, et al. Myelin-associated glycoprotein and complementary axonal ligands, gangliosides, mediate axon stability in the CNS and PNS: neuropathology and behavioral deficits in single- and double-null mice. Exp. Neurol 2005;195:208–217. [PubMed: 15953602]
Weigel PH, Yik JH. Glycans as endocytosis signals: the cases of the asialoglycoprotein and hyaluronan/chondroitin sulfate receptors. Biochim. Acta 2002;1572:341–363. [PubMed: 12223279]

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

En IIDENUT rechazamos rotundamente aquellas prácticas asociadas con el uso inapropiado de la información con fines comerciales. Nuestros estándares éticos nos impiden aceptar, difundir o parcializarnos subjetivamente con producto o práctica alguna que vaya en contra o distorsione la labor científica del nutricionista

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Confinamiento en niños, neurodesarrollo y DHA

Bioquímica nutricional, Nutrición clínica

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Bioquímica nutricional, Nutrición clínica

Confinamiento en niños, neurodesarrollo y DHA

La pandemia por COVID-19 ha generado cambios significativos y, en muchos casos, permanentes en nuestro estilo de vida. Durante los últimos 6 meses, hemos prestado merecida atención y esfuerzos para desarrollar estrategias que, desde el ámbito nutricional, sirvan para atenuar la gravedad de la infección en personas con mayor riesgo de hacer cuadros severos de COVID-19 como por ejemplo individuos con sobrepeso-obesidad o adultos mayores. En la actualidad, no existe comunicación científica disponible que cuestione el confinamiento y la cuarentena rígida que el mundo adoptó desde el mes de marzo y, a pesar del número de muertos y contagios, parece ser que fue una decisión acertada. Sin embargo, en un contexto tan dramático, donde más allá de las dificultades, parece ser que hemos protegido apropiadamente a todos aquellos que debíamos proteger, pero hemos perdido de vista un grupo etario particularmente vulnerable, no por la infección misma, sino por las condiciones de vida de esta “nueva normalidad”.

El cautiverio y el cierre de las escuelas son factores asociados con la cuarentena que tendrán un impacto marcado sobre la salud mental de los niños y aunque todavía es difícil pronosticar la magnitud del mismo, este impacto existirá. Incluso para los más pequeñitos de la casa, la interacción con otros niños en el ámbito escolar, u otro de aprestamiento pre-escolar, estimula su desarrollo neurológico y cognitivo. La alteración de los patrones de sueño, el uso de pantallas en general (celular, tableta, computadora, televisor), el miedo a infectarse o a infectar a los abuelos, el aburrimiento eterno, la frustración, la falta de espacio personal en una casa invadida por el home office y el solo hecho de no interactuar con otros niños de la misma edad son factores a tener en cuenta para entender el impacto sobre la salud mental infantil en esta “nueva normalidad” (1) [Nota. El estudio ABC que sigue a más de 11 mil niños de 9 y 10 años de 21 lugares de los Estados Unidos de Norteamérica ha mostrado como resultados preliminares que los niños que pasan más de 7 horas al día frente a un teléfono, tableta o computadora muestran un envejecimiento prematuro en ciertos sectores clave de su corteza cerebral (2)]. Los niños, dependiendo de la edad, presentan diferentes maneras de mostrar sus preocupaciones y su reacción a situaciones estresantes, como la cuarentena; mientras que, los más pequeños pueden apegarse más a los padres o retroceder en sus comportamientos, los más grandes pueden volverse más ansiosos, enojados y retraídos, comportamientos que a opinión de los padres pueden ser vistos como desafiantes (3).

El desarrollo del comportamiento en los niños involucra relaciones dinámicas entre procesos guiados genéticamente por las estructuras neuronales y su interacción con el medio ambiente. Por mucho tiempo se pensó, que después del desarrollo vertiginoso que se llevaba a cabo en el cerebro durante el primer y segundo año de vida postnatal, el proceso declinaba y terminaba a los 6 años con un cerebro maduro, similar a aquel de los adultos. No obstante, el empleo de neuroimágenes ha permitido demostrar que el cerebro sigue desarrollando de manera significativa hasta la adolescencia. La información actualmente disponible ha permitido romper el dogma que sostenía que la estructura del cerebro permanecía constante durante la infancia y ha demostrado que los cambios en este periodo de vida son, al menos, tan dramáticos (para bien?) como los que enfrentamos durante el final de la vida (4). En este sentido, se ha sugerido que los cambios en la morfología cortical son relevantes para el desarrollo cognitivo y las diferencias en el comportamiento de los niños están fuertemente influenciadas por el curso de su neurodesarrollo. De alguna manera, los cambios en su comportamiento nos podrían estar mostrando señales indirectas de algún grado de alteración en sus estructuras más internas.

Desde el punto de vista nutricional, las membranas cerebrales están compuestas principalmente por los ácidos grasos araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA). Los estudios en animales muestran que las células cerebrales responden mejor al aporte dietario de DHA que de AA; un aporte dietario incrementado de ácido graso linolénico (ALA) se ve directamente reflejado en la composición de las membranas, mientras que el incremento del aporte de ácido graso linoleico (LA) tiene muy poco impacto sobre las mismas. Por ejemplo, en caso de una deficiencia dietaria de ácidos grasos omega 3, existe una tendencia muy fuerte a reemplazar el DHA por el omega 6 más cercano, mientras que, si faltase omega 6, casi no se aprecian cambios en la composición del cerebro. La incorporación de DHA en los diferentes tejidos parece ser dependiente del contenido de la dieta y solo una pequeña proporción provendría de la conversión endógena de ALA en DHA.

Aunque los mecanismos no están del todo claros, el consumo de DHA podría presentar marcados efectos neuro protectores durante toda la infancia. Un estudio aleatorizado, placebo controlado y doble ciego llevado a cabo en niños saludables de 4 años, suplementados con 400 mg/d de DHA por 4 meses, mostró una fuerte asociación positiva entre los niveles plasmáticos de DHA y los resultados de las pruebas de comprensión de lectura y adquisición de vocabulario (5).

La investigación disponible sugiere que un consumo de entre 120-800 mg por día de DHA+EPA para niños en función de la edad, podría tener un efecto protector sobre el neurodesarrollo. El pescado es, en este contexto, la principal fuente alimentaria de DHA; no obstante, su contenido puede variar significativamente de una especie a otra (tabla 1). Los pescados de color oscuro proporcionan un mayor aporte de DHA por cada cien gramos de pulpa, que aquel de los pescados blancos. Lamentablemente, los pescados no solo proporcionan DHA, también aportan una cantidad importante de proteína. Obtener la recomendación sugerida implicaría un consumo elevado de proteína paralelo a aquel de DHA+EPA, lo cual y sobre todo en niños menores pequeños podría generar desbalances nutricionales importantes.

Dada la coyuntura actual es necesario tomar medidas de prevención para los eventos del presente y del futuro. Los niños han sido los menos atendidos en estos días. El confinamiento ha sido visto por los padres como un premio para los niños y las manifestaciones de estrés de estos últimos como cambios más cercanos a una pataleta que un evento que amerita mayor atención. Las alertas sobre posibles problemas futuros de salud mental tanto en niños como en adultos son cada día mayores y más serias; preocupa particularmente el impacto que tendrá sobre los niños que desarrollaron cuadros de COVID-19 que los llevaron al aislamiento dentro de un hospital o a la pérdida del papá o la mamá. Las medidas preventivas nunca serán innecesarias y aunque el pescado es la fuente alimentaria natural para cubrir estas necesidades adicionales, la suplementación a través de diferentes aceites o alimentos enriquecidos es una alternativa igualmente viable que debería ser puesta en marcha rápidamente.

Tabla 1. Composición nutricional de ácidos grasos de algunos de los pescados más consumidos en Perú.

Pescados	Proteína (%)	Grasa (g%)	Ag. Linoleico (mg)	EPA (mg)	DHA (mg)
Bonito (músculo oscuro)	20.30	0.9	ND	261.42	464.11
Caballa	18.10	1.50	ND	103.75	343.01
Cachema	16.44	0.78	38.91	33.70	83.82
Jurel	20.54	0.83	38.63	68.65	212.15
Perico	17.79	0.42	ND	17.20	148.92
Lisa	18.31	1.05	31.05	148.64	158.90

Fuente: Salas A, Aranda D, Castro C, Albrecht M, Solari A, Arpi E. Información nutricional sobre algunas especies comerciales del Mar Peruano. Instituto Tecnológico Pesquero del Perú. Volumen 10. Enero-Diciembre 2012.

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Por Robinson Cruz

Referencias Bibliográficas

Ghosh R, Dubey M, Chatterjee S, Dubey S. Impact of COVID-19 on children: special focus on the psychosocial aspect. Minerva Pediatrica 2020 June;72(3):226-35. DOI: 10.23736/S0026-4946.20.05887-9.
Casey BJ, Cannonier T, Conley MI, Cohen AO, Barch DM, Heitzeg MM, Soules ME, Teslovich T, Dellarco DV, Garavan H, Orr CA, Wager TD, Banich MT, Speer NK, Sutherland MT, Riedel MC, Dick AS, Bjork JM, Thomas KM, Chaarani B, Mejia MH, Hagler DJ Jr, Daniela Cornejo M, Sicat CS, Harms MP, Dosenbach NUF, Rosenberg M, Earl E, Bartsch H, Watts R, Polimeni JR, Kuperman JM, Fair DA, Dale AM; ABCD Imaging Acquisition Workgroup. The Adolescent Brain Cognitive Development (ABCD) study: Imaging acquisition across 21 sites. Dev Cogn Neurosci. 2018 Aug;32:43-54. doi: 10.1016/j.dcn.2018.03.001. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29567376; PMCID: PMC5999559
Imran N, Aamer I, Sharif MI, Bodla ZH, Naveed S. Psychological burden of quarantine in children and adolescents: A rapid systematic review and proposed solutions. Pak J Med Sci. 2020 Jul-Aug;36(5):1106-1116. doi: 10.12669/pjms.36.5.3088. PMID: 32704298; PMCID: PMC7372688.
Jernigan TL, Baaré WF, Stiles J, Madsen KS. Postnatal brain development: structural imaging of dynamic neurodevelopmental processes. Prog Brain Res. 2011;189:77-92. doi: 10.1016/B978-0-444-53884-0.00019-1. PMID: 21489384; PMCID: PMC3690327.
González Francisca Echeverría, Báez Rodrigo Valenzuela. IN TIME: IMPORTANCE OF OMEGA 3 IN CHILDREN’S NUTRITION. Rev. paul. pediatr. [Internet]. 2017 Mar [cited 2020 Oct 06]; 35(1): 3-4. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822017000100003&lng=en. https://doi.org/10.1590/1984-0462/;2017;35;1;00018.
Salas A, Aranda D, Castro C, Albrecht M, Solari A, Arpi E. Información nutricional sobre algunas especies comerciales del Mar Peruano. Instituto Tecnológico Pesquero del Perú. Volumen 10. Enero-Diciembre 2012

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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Menores de un año no deben consumir leche, queso ni yogurt

Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

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Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

Menores de un año no deben consumir leche, queso ni yogurt

La leche entera de vaca (LEV) es un alimento tradicional en la canasta básica del poblador peruano. Desde hace más de 20 años, existen amplias descripciones sobre el papel preponderante de la caseína (una de las fracciones proteicas de la LEV) en el desarrollo de micro sangrados a nivel intestinal y su contribución causal al desarrollado de anemia en el recién nacido. A continuación, describiremos las razones.

a) La LEV contiene mucha más caseína que la leche humana.

Tanto la leche humana como la LEV están compuestas por dos grupos diferentes de proteínas: proteínas del suero y fracciones de caseína. La ratio de suero – caseína en la leche humana puede pasar de 9 a 1, es decir, 90% proteínas del suero y solo 10% caseína durante la primera semana de lactancia hasta estabilizarse en una ratio de 6 a 4 a partir de la tercera semana de lactancia; la LEV, por otro lado, presenta un ratio de 2 a 8; lo que significa que solo presenta un 20% de sus proteínas, bajo la forma de proteínas de suero (tabla 1) y el 80% restante es caseína.

Tabla 1. Fracciones proteicas de la leche humana en comparación con la de vaca.

Proteína	Leche humana (g/dl)	Leche entera de vaca (g/dl)

Caseínas	40%	80%
Alfa caseína	ND	12.6
Beta caseína	2.0	9.3
Kapa caseína	0.8	3.3

Proteinas del suero	60%	20%
Alfa lactoalbúmina	2.8	1.2
Beta lactoglobulina	0.0	3.2
Lactoferrina	2.0	0.1
Lisozima	0.4	0.0
Albúmina del suero	0.6	0.4
Inmunoglobulinas	1.0	0.7

Fuente: Modificado de referencia 5

b) LA LEV contiene macromoléculas de caseína mucho más grandes que aquellas de la leche humana

Aunque los pesos moleculares de las tres fracciones más importantes de la LEV (alfa, beta y kappa) son de tamaño mediano 23500 D, 24000 D y 19000 D, respectivamente, estas pueden asociarse y formar micelas que pueden llegar a tener pesos moleculares superiores a los 600 000 D (tabla 2), algo que no sucede en la leche humana. Las proteínas del suero, por otro lado, son proteínas que se encuentran en solución. Algunas de ellas pueden presentar pesos moleculares altos como es el caso de la lactoferrina (94 000 D) o la seroalbúmina (65 000 D), pero no forman macro compuestos como si lo hacen las caseínas. En general, las proteínas del suero presentan pesos moleculares muy bajos como la alfalactoglobulina (14 000 D) (tabla 2).

Tabla 2. Pesos moleculares de las diferentes fracciones proteicas de la leche

Proteína	Leche humana (g/dl)	Leche entera de vaca (g/dl)	Peso molecular (peso por molécula)

Caseínas
Alfa caseína	ND	12.6	23 500 D
Beta caseína	2.0	9.3	24 000 D
Kapa caseína	0.8	3.3	19 000 D
Proteínas del suero
Alfa lactoalbúmina	2.8	1.2	14 000 D
Beta lactoglobulina	0.0	3.2	18 000 D
Lactoferrina	2.0	0.1	94 000 D
Lysozima	0.4	0.0
Albúmina del suero	0.6	0.4	65 000 D
Inmunoglobulinas	1.0	0.7	100 000 – 400 000 D

Fuente: Modificado de referencia 7

c) El tamaño tan grande de la caseína de la leche presente en la LEV puede provocar micro sangrados a nivel del intestino del lactante

En 1992, el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP-NC) basado en las investigaciones clásicas de Fomon et al, Ziegler et al y otros reconocidos pediatras recomendaron que la LEV no debería ser introducida en la alimentación del niño antes del año de nacimiento. Fommon y Ziegler habían demostrado previamente que el consumo de LEV antes del año producía pérdidas intestinales de sangre hasta un 30% mayores que aquellas fisiológicas de los niños que no recibieron LEV; también se había demostrado y confirmado luego que este evento podía afectar al 46% de los niños alimentados con LEV.

d) Los lactantes peruanos son particularmente sensibles a este problema

Las reservas neonatales de hierro se consolidan, recién, en las últimas 8 semanas de gestación; aproximadamente entre el 60 y 80% (8,9) de las reservas totales del recién nacido se habrán conseguido en este periodo de tiempo a costa de los almacenes maternos en un proceso denominado biotransferencia. El faltante de hierro se obtiene a partir de la destrucción fisiológica de glóbulos rojos que se producen en las primeras semanas de vida del niño (9).

Lamentablemente, en el Perú existe una alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en mujeres gestantes y se ha demostrado ampliamente que el estado nutricional de hierro del feto y el recién nacido están fuertemente asociados con el estado nutricional del hierro de la madre; es posible inferir que al menos 1 de cada 3 niños nacidos en el Perú, podría padecer de anemia por deficiencia de hierro a causa de la deficiencia previa de su madre.

Conclusión

La sensibilidad intestinal hacia la caseína de la LEV, el yogurt y el queso (los tres alimentos poseen el mismo tipo de proteínas) va desapareciendo conforme el intestino del niño va madurando, por lo cual, existe consenso en relación a que este alimento debería ser introducido en la alimentación del niño después del primer año de vida e incluso mucho después.

Por Robinson Cruz

Referencias Bibliográficas

Ministerio de Salud. Perú: Indicadores de Resultados de los programas presupuestales del Primer Semestre 2018. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Resultados preliminares al 50% de la muestra).
Ministerio de Salud. Perú: Indicadores de Resultados de los programas presupuestales del Primer Semestre 2017. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Resultados preliminares al 50% de la muestra).
Milman Nils. Fisiopatología e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los recién nacidos/infantes. Rev. peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2012 [citado 2019 Feb 07] ; 58( 4 ): 293-312. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322012000400009&lng=es.
Shellhorn C, Valdés V. Manual de Lactancia para Profesionales de la Salud. Comisión de Lactancia MINSAL, UNICEF. Ministerio de Salud, UNICEF, Chile 1995.
Herrera R [Tesis maestria]. Identificación y caracterización de la Beta caseina en la leche y fórmulas lácteas. Universidad Veracruzana. 2004

Angulo a, joaquín; mahecha l, liliana and olivera a, martha. síntesis, composición y modificación de la grasa de la leche bovina: Un nutriente valioso para la salud humana. Rev.MVZ Cordoba [online]. 2009, vol.14, n.3 [cited 2017-10-18], pp.1856-1866. Available from: . ISSN 0122-0268

Alvarado C. Posibilidad de maximizar el contenido de proteína de la leche vía alimentación. Universidad Austral de Chile. Recítela V4 N1. 2004.
Coeto Barona Georgina C., Rosenfeld Mann Fany, Trueba Gómez Rocío, Bouchán Valencia Patricia, Baptista González Héctor A.. Evaluación del estado en la reserva neonatal de hierro y las mutaciones del gen HFE. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2014 Jun [citado 2019 Feb 08] ; 71( 3 ): 148-153. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462014000300004&lng=es.
Pérez B, Lorente A, Gonzalez C, Malillos P, Miranda C, Salcedo E. Nutrición infantil. Guía de Actuación conjunta pediatría Primaria – Especializada, 2011. España.
The use of whole cow´s milk in Infancy. Pediatrics 199;89;1105. Visto en: http://pediatrics.aappublications.org/content/89/6/1105
Fomon Sj, Siegle EE, Nelson SE, et al. Cow milk feeding in infancy: gastrointestinal blood los and iron nutrition estatus. J Pediatr. 1981;98:540-545
Ziegler EE, Fomon SJ, Nelson SE et al. Cow milk feedin in infancy: futher observations on blood loss from the gastrointestinal tract. J Peidatr. 1990;116:11-18.
Guillén S, Vela M. Desventajas de la introducción de la leche de vaca en el primer año de vida. Acta Pediatr Mex 2010;31(3):123-128
Ziegler EE. Consumption of cow’s milk as a cause of iron deficiency in infants and toddlers. Nutr Rev.2011 Nov;69 Suppl 1:S37-42
Cruz R. Fundamentos de la Nutriología Pediátrica. 1ª edición. Lima. 2010.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTSep 24Sin comentarios

Lo INDISPENSABLE del papel del profesional de nutrición

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Lo INDISPENSABLE del papel del profesional de nutrición

Sentirlo, parecerlo y serlo son la triada perfecta de una profesión exitosa. En cuanto a sentirlo, y aunque cada vez son más los colegas empoderados y convencidos de su papel superlativo en la prevención y tratamiento de las enfermedades, todavía existe un grupo importante e incluso mayoritario que adolece de esa cuota vital de convencimiento y estima para levantar la voz y decir presente en un entorno que parece hecho a la medida para nuestro despegue profesional. Con respecto a parecerlo, nadie transmite aquello que no siente. Nuestras ideas y planteamientos serán siempre el resultado ordenado, sustentado y sistematizado de nuestras convicciones; es difícil predicar cuando no sientes los que dices. En este contexto, el serlo se convierte en el resultado natural de sentirse y parecer indispensables. Ahora bien, ¿Cómo se hace para que esta triada se perennice en el subconsciente de todos nosotros, los nutricionistas/nutriólogos (dependiendo de la denominación del país)? Desde mi punto de vista, la creación de estándares que eleven nuestro ejercicio y nuestros procesos es una receta infalible.

Por décadas, los nutricionistas/nutriólogos (dependiendo de la denominación del país) hemos tenido que pelear contra mitos, contra intereses particulares y hasta con intereses económicos para defender la influencia tanto positiva como negativa que puede tener la nutrición sobre el estado de salud de una persona, sin embargo, los resultados no eran satisfactorios en la medida de lo esperado; en este contexto fallaba la triada.

La pandemia por COVID-19 ha puesto en nuestras manos, aunque de la peor forma imaginable, la palanca más importante de desarrollo y afianzamiento profesional que la ciencia de la nutrición ha tenido desde su fundación a nivel universitario, no solo eso, ha puesto los ojos de la sociedad sobre nuestro trabajo y la forma en que lo llevamos a cabo.

La obesidad es, sin importar la referencia bibliográfica o el país de análisis, uno de los principales factores de riesgo para hacer cuadros severos de COVID-19. El confinamiento al que está sometido el mundo entero es un factor deletéreo y de grado superlativo del estado nutricional de todo individuo sin importar su sexo o estado de salud.

Es verdad que, para ningún área del conocimiento, el mundo post COVID-19 volverá a ser el mismo; no obstante, para nosotros los nutricionistas/nutriólogos (dependiendo de la denominación del país), el mundo será el escenario más favorable para nuestro posicionamiento definitivo.

Trabajemos en el sentir, trabajemos la estima, trabajemos el convencimiento a partir de información sólida, científica y actual. Estandaricemos lo que hacemos para enviar un mensaje contundente a los demás profesionales de la salud y a la sociedad en general, evitemos las brechas y crezcamos hacia el futuro.

Hoy en Perú, se conmemora el día del Nutricionista, espero en poco Nutriólogo. Celebremos con orgullo y merecidamente. Recordemos a los caídos no solo aquí, sino en todo el mundo. Ahora más que nunca, nuestra labor es fundamental para la sobrevivencia del mundo.

Por Robinson Cruz

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTAgo 06Sin comentarios

COVID-19, zinc y sistema inmune

Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

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Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

COVID-19, zinc y sistema inmune

Después del hierro, el zinc es el segundo oligoelemento más abundante del mundo: su deficiencia fue identificada recién hace 50 años; es componente estructural y funcional de gran cantidad de proteínas, entre las que se pueden señalar alrededor de 750 factores de transcripción con dedo de zinc (proteína que forma una especie de dedo cuando sus aminoácidos se unen empleando un átomo de zinc); componente catalítico de más de 2 mil enzimas (1); y, por supuesto, elemento crucial en el funcionamiento del sistema inmune.

La prevalencia de deficiencia de zinc puede variar de 4% a 70%, afectando principalmente a países con escasos recursos económicos (curiosamente, las tasas de prevalencia de deficiencia de zinc suelen ser muy parecidas a las tasas de prevalencia de deficiencia de hierro). Esta variabilidad tan alta en las tasas de prevalencia se debe entre otras razones a lo difícil que es identificar las deficiencias leves y moderadas; el zinc no posee un sistema especializado para el almacenamiento orgánico: el 30-45% se encuentra en el núcleo celular, 50% en el citoplasma y otras organelas, 5% en la membrana celular y solo 0.1% se encuentra en el plasma y es responsable de la señalización celular (80% de esta pequeña proporción viaja unida a la albúmina) (2).

La homeostasis del zinc es fundamental para un correcto funcionamiento del sistema inmune, la deficiencia de zinc es tan negativa para la respuesta inmune como el exceso del mineral. El zinc es necesario para el correcto funcionamiento tanto de las células que conforman la inmunidad innata como la específica (tabla 1). Una reciente revisión ha descrito experimentos in vitro en los cuales el zinc ha demostrado tener actividad antiviral al inhibir la SARS-COV ARN polimerasa algo que podría servir para delinear el efecto de la cloroquina; también muestra evidencia indirecta de que el zinc puede disminuir la actividad de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) receptor conocido del virus (3); finalmente, su papel regulador de la inflamación le otorga a este mineral, un papel protector, preventivo y adyuvante en la terapia de COVID-19 a través de la reducción de la inflamación, mejorando el clearance mucoso y previniendo el daño pulmonar producido por el ventilador.

Tabla 1.

Función del zinc en las diferentes células inmunes

Célula inmune	Función del zinc
Neutrófilos	Estimula la carga oxidativa y la netosis
Monocitos/macrófagos	Diferenciación de monocitos en macrófagos y estimula la síntesis de citoquinas por los monocitos
Mastocitos	Estimula la degranulación
Natural killers	Incrementa su número y su síntesis de interferón gamma
Células dendríticas	Regula su maduración y función
Linfocitos T helper CD4 (Th)
– Th1	Secreción de interferón gamma e interleucina 2
– Th2	Promueve la liberación de anticuerpos por los linfocitos B
– Th17	Promueve el reclutamiento de macrófagos
Linfocitos T reguladores (Treg)	Reducen la formación de interferón gamma
Linfocitos B	Reducción en la producción de inmunoglobulinas

En este contexto, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición (ISIN) sugiere una suplementación de entre 30 mg – 220 mg por día (4); sin embargo, conviene hacer algunas precisiones: a) la absorción de zinc a partir de los alimentos es mejor cuando se trata de productos de origen animal porque la presencia de fitatos, propios de productos de origen vegetal, reduce significativamente la absorción del mineral, cuya concentración es normalmente baja en los mismos (tabla 2) (5); b) la recomendación de ingesta dietética (DRI) de zinc para un adulto está entre 8 mg – 11mg por día (6) por lo que aquello sugerido por ISIN corresponde a cantidades obtenidas a partir de suplementación; c) el nivel de ingesta superior tolerable (UL) no debería ser superior a 40 mg por día porque cantidades superiores pueden afectar negativamente la absorción de cobre lo cual sugiere que la suplementación no debería ser sostenida por un tiempo indefinido.

Tabla 2.

Recomendación de ingesta nutricional

Alimento	mg%
Corazón de pollo	6.59
Hígado de cerdo	6.20
Hígado de carnero	4.66
Res carne pulpa	4.32
Hígado de res	4.00
Queso parmesano	2.35
Yema de huevo	2.30
Soja	4.4
Lentejas	4.78
Avena hojuela	3.97

Fuente: Tabla peruana de composición de alimentos.

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Por Robinson Cruz

Referencias bibliográficas

Read S, Obeid S, Ahlenstiel C, Ahlenstiel G. The Role of Zinc in Antiviral Immunity. Adv Nutr 2019;0:1–15; doi: https://doi.org/10.1093/advances/nmz013.
Gammong N, Rink L. Zinc and inmune system. En Mahmoudi M, Rezaei N (eds.), Nutrition and Immunity. © Springer Nature Switzerland AG 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16073-9_1
Skalny A, Rink L, Ajsuvakova O, Aschner M, Gritsenko V, Alekseenko S, Svistunov A. et al. Zinc and respiratory tract infections: Perspectives for COVID-19 (Review). International journal of molecular medicine. April 13, 2020. DOI: 10.3892/ijmm.2020.4575
Harbige L, Calder P, Marcos A, Dardenne M, Perdigón G, Perez-Cano F, Savino W, Slobodianik N, Solano L, Valdes R. ISIN position statement on nutrition, inmunity and COVID-19. International Society for Immunonutrition (ISIN). Board members (March 2020).
Ministerio de Salud. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Tabla peruana de composición de alimentos. 2017.
Dietary Reference Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein, and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies. 2005.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTJun 05Sin comentarios

Protocolo estandarizado de evaluación nutricional

Nutrición clínica

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Nutrición clínica

Protocolo estandarizado de evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional es una actividad inherente al profesional de la nutrición (nutricionista o nutriólogo dependiendo de la denominación del país). Su ejecución prolija y bien estructurada brinda información vital de cara a la implementación de estrategias de cuidado o tratamiento nutricional según se trate de un sujeto aparentemente sano o enfermo, respectivamente. Sin embargo y a pesar de su importancia todavía falta mucho trabajo de por medio para poder afirmar que todos los profesionales de la nutrición emplean los mismos procedimientos básicos.

Según el Consenso 3: Procedimientos Clínicos para la Evaluación Nutricional
(1) del Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT), la evaluación nutricional consta de 9 pasos (los 6 primeros de cumplimiento obligatorio en cualquier situación clínica) citados a continuación:

Paso 1. Evaluación de la interacción entre nutrientes y fármaco
Paso 2. Evaluación de la ingesta alimentaria y de los factores que pueden afectarla
Paso 3. Evaluación de la actividad física
Paso 4. Evaluación de signos clínicos de deficiencias y excesos nutricionales
Paso 5. Evaluación del crecimiento y/o la composición corporal
Paso 6. Evaluación de la bioquímica nutricional
Paso 7. Evaluación de la reserva visceral
Paso 8. Evaluación del componente inmunológico
Paso 9. Evaluación del componente catabólico

Ahora bien, ¿qué debería motivarnos a estandarizar nuestra práctica? Aquí algunas razones.

El estado nutricional de una persona es el resultado del equilibrio que debe existir entre cientos de factores; es prácticamente imposible construir una conclusión sobre el mismo contando solamente con la información que proporciona el IMC, algún otro índice antropométrico o la historia de consumo alimentario. Se ha demostrado, por ejemplo, que una persona con índices antropométricos en valores normales e incluso con una dieta relativamente adecuada puede presentar deficiencias nutricionales de micronutrientes ocasionadas por interacciones con medicamentos y/o suplementos nutricionales.

En el pasado, la falta de consenso sobre cuáles son los elementos a tomar en cuenta como parte de la evaluación nutricional de una persona ha motivado que cada nutricionista/nutriólogo emplee uno u otro parámetro en función de su nivel de conocimiento, experiencia previa o recursos económicos; este evento ha hecho que no podamos pelear gremialmente por tiempo mínimo de atención por paciente (la propuesta es de 45 minutos), por equipamiento básico mínimo o estandarizar desde la academia las competencias profesionales básicas. Felizmente, cada vez son más los colegas que abiertamente sostienen que el índice de masa corporal (IMC) es solo una herramienta de tamizaje y que sus resultados no representan nada más que la relación entre el peso y la talla; hace solo 5 años, era algo inconcebible para muchos. No obstante, dejemos el IMC en su lugar porque sigue siendo útil para diversos procesos.

En términos muy básicos, el estado nutricional puede ser definido como el balance que existe entre la energía y nutrientes (proteínas, lípidos, carbohidratos, vitaminas y minerales) que una persona consume y gasta diariamente. Los 9 pasos permiten recolectar información directa e indirecta de prácticamente todos estos elementos sin dejar escapar ninguno; por ejemplo, permite determinar el balance de energía, cuando averiguamos el consumo y lo comparamos con la ingesta; permite calcular el balance de proteína cuando contrastamos la reserva proteica corporal (empleando impedancia) o visceral (empleando albúminemia) con la ingesta; permite identificar si un medicamento está generando deficiencias nutricionales cuando evaluamos signos clínicos, entre otros. Manteniendo el mismo esquema, el procedimiento de los 9 pasos se puede aplicar a cualquier individuo aparentemente sano o enfermo, bajo cualquier situación clínica simple o compleja. Además, de la manera en que ha sido diseñada la metodología, le permitirá al nutricionista/nutriólogo integrar toda la información obtenida.

El procedimiento de los 9 pasos te permite saber cuándo iniciar el tratamiento, cómo hacerlo, con qué iniciarlo, cómo monitorizar la progresión y cuándo decir que, nutricionalmente, el paciente está de alta. Cada uno de los pasos, brinda información que permite dar respuesta oportuna a cada una de las preguntas planteadas. El paso 6: bioquímica nutricional nos dará el fundamento objetivo para saber cuándo iniciar el tratamiento nutricional, así como, también regular el aporte de los nutrientes que administraremos, incluso la forma estructural que deberán tener. Por ejemplo, valores altos de urea y creatinina podrían conducir a una restricción de proteína, valores bajos de creatinina, incremento de la proteína, niveles altos de bilirrubina directa restricción de grasa, niveles reducidos de HDL incremento de la proporción de grasa poliinsaturada, niveles altos de glicemia, implican reducción del aporte de glucosa o la inclusión de maltodextrina, y así sucesivamente. Los cambios en estos valores también nos permitirán decidir cómo hacer las progresiones. El resto de los pasos, nos señalan uno por uno cuáles serán los objetivos que deberemos alcanzar para decir que el paciente se encuentra nutricionalmente recuperado. Por ejemplo, si se detectan signos clínicos de deficiencias, deberán ser corregidas; si se detecta que la forma de consumir un fármaco está generando deficiencia de un nutriente habrá que aplicar las estrategias necesarias para palear esa situación; si la dieta es inadecuada, deberá ser corregida; si el paciente, no tiene actividad física, se deberá buscar que la incremente; si el crecimiento y/o la composición corporal fueran inadecuados, se deberá buscar que el crecimiento no se detenga y que la composición corporal se ajuste a valores normales, entre otras cosas. La corrección de todos estos elementos determina el alta nutricional del paciente.

La primera vez que escribí sobre este tema, llevaba dos años enseñando en la universidad; la respuesta de los colegas no fue siquiera entusiasta. Unos años después, cuando escribí mi primer libro: Fundamentos de la Nutrioterapia Moderna en el año 2007 y dediqué prácticamente medio libro a sostener y argumentar la necesidad implementar un protocolo estandarizado de evaluación nutricional que fuera más allá de aplicar una que otra medida antropométrica o centrarse en los resultados del IMC, la propuesta tampoco atrajo la atención. Unos años después firmamos un convenio de cooperación interinstitucional con el Hospital Daniel A. Carrión del Callao y gracias a ello pudimos conducir el internado clínico y validar la factibilidad de implementar estas estrategias durante 7 largos años. Ahora es empleado por cientos y cientos de colegas, ex internos y demás profesionales peruanos formados en el Instituto IIDENUT y lo emplean con éxito. Desde hace unos años, la tarea es continental.

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Por Robinson Cruz

Referencias bibliográficas

Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Consenso 3: Procedimiento clínicos para la evaluación nutricional. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2019.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTMay 19Sin comentarios

¿Deben los trabajadores con obesidad regresar a trabajar en medio de la pandemia por COVID-19?

Nutrición clínica, Nutrición poblacional

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Nutrición clínica, Nutrición poblacional

¿Deben los trabajadores con obesidad regresar a trabajar en medio de la pandemia por COVID-19?

El 07 de mayo, el Ministerio (Secretaria) de Salud del Perú (MINSA) publicó la RM-265-2020-MINSA que modifica el documento técnico “Lineamientos para la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19”. Para quienes no están familiarizados con el léxico estatal peruano, una RM es una resolución ministerial, una ley que debe cumplirse obligatoriamente (aquí el primer problema). Entre sus muchos incisos, el 7.3.4 CONSIDERACIONES PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DE TRABAJADORES CON FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19, llamó particularmente mi atención. En él, se enumeran los factores de riesgo que impedirían el retorno al trabajo de miles de peruanos. Los factores considerados incluyen: edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes mellitus, asma, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor y obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 40 (aquí el segundo problema) (1). Según el mismo MINSA, los criterios de clasificación de los problemas de exceso de peso para los peruanos se agrupan en 4 categorías: sobrepeso (IMC ≥25.0-29.0), obesidad I (IMC ≥30.0-34.9), obesidad II (IMC ≥35.0-39.9), obesidad III (IMC ≥40.0) (2). Ahora bien, ¿qué significan estos números cuando son llevados a kilogramos? En la tabla 1, se pueden observar los resultados de una simulación simple que ha sido elaborada utilizando los datos de un hombre y una mujer promedio según las referencias del MINSA; conclusión: es probable que todos vuelvan a trabajar con las nefastas implicancias que aquello tiene para todos. Veamos que dice la evidencia sobre la materia.

Tabla 1. Simulación de peso según categoría de IMC para un hombre y una mujer promedio

Categoría de IMC	Valor IMC	Peso (en kg) correspondiente según talla
Categoría de IMC	Valor IMC	Hombre, 1.70 m	Mujer, 1.55 m
Sobrepeso	25.0	72.0 kg	60.0 kg
Obesidad I	30.0	86.0 kg	72.0 kg
Obesidad II	35.0	101.0 kg	84.0 kg
Obesidad III	40.0	115.0 kg	96.0 kg

En un estudio retrospectivo, llevado a cabo en un hospital francés (3) se analizó la relación entre el IMC y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en 124 pacientes afectados por el COVID-19; los resultados mostraron que el 47.6% de los pacientes con obesidad (IMC >30) y el 28.2% con obesidad severa (IMC > 35) necesitaron VMI y no solo eso, aquellos con IMC > 35 desarrollaron cuadros más severos. Otro estudio llevado a cabo en 24 pacientes provenientes de 9 hospitales del área de Seattle en Estados Unidos (4) mostró que el 85% de los pacientes con obesidad (IMC = 33 ± 7) requirieron VMI y 62% de esos pacientes murieron, comparado con los pacientes delgados, en quienes el 64% requirió VMI y solo 36% falleció. Información proveniente de una base que incluyó los datos de 265 pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos de diversos hospitales norteamericanos encontró que la obesidad más que la edad era un factor determinante para el internamiento; la media de IMC de estos pacientes fue de 29.3 y solo el 25% presentó un IMC > 34 (5).

Es probable que la obesidad no haya sido considerada como un factor importante en las primeras comunicaciones que nos llegaban desde China; de hecho, su 6.2% de obesidad es prácticamente inexistente cuando se compara con el 20% de Italia, el 24% de España o el 42% de los Estados Unidos (5). Sin embargo, la obesidad y sobre todo la abdominal es una condición clínica que está asociada con una ventilación mecánica disminuida a nivel de la base de los pulmones con la consiguiente reducción en la saturación de oxígeno de la sangre (6). El paciente con obesidad presenta un estado crónico de inflamación caracterizado por una producción reducida de interferón (necesario para estimular la respuesta inicial del cuerpo frente al virus); una producción continua de citoquinas entre las que podemos citar el factor de necrosis tumoral que estimula la pérdida de proteína muscular y una mayor liberación de grasa visceral hacia el torrente sanguíneo contribuyendo a generar un hígado graso inflamatorio; una alta producción de radicales libres (evento que ha sido descrito como parte de la respuesta fallida del sistema inmune a nivel pulmonar); resistencia a la insulina que se exacerba producto de la inflamación a consecuencia de la infección [Nota. Se ha visto que los pacientes con hígado graso inflamatorio y obesidad tienen mayor riesgo de presentar una infección mucho más severa por COVID-19 que aquellos que no presentan esta condición (7)].

La información epidemiológica de los pacientes peruanos afectados por COVID-19 presenta los mismos factores de riesgo que se describen en la literatura global: en todos los casos descritos, los valores de IMC entre 30 y 35 son considerados de alto riesgo de mortalidad.

En este contexto, cabe preguntarse ¿sobre qué base científica se ha tomado como referencia un IMC ≥ 40? Las autoridades del MINSA deberían considerar la información que ellos mismos han difundido, donde consideran que el riesgo relativo de muerte es 8.8 veces mayor en las personas con obesidad (figura 1). Avalar como factor de riesgo un IMC ≥ 40 es un desacierto absoluto que puede poner en riesgo la vida de miles de ciudadanos del país y como es probable que los gobiernos de Latinoamérica pretendan implementar criterios similares es necesario que todos los profesionales de nutrición tengamos una participación más directa en este tipo de decisiones.

[Nota importante. La presente argumentación ha girado en torno al IMC. No soy partidario del uso del IMC como instrumento de tamizaje por su baja sensibilidad, lo óptimo sería emplear una impedancia, multifrecuencia, multipolar, con frecuencias adecuadas y con mediciones en decúbito; sin embargo, el IMC es lo más fácil].

Figura 1. Factores de riesgo de mortalidad por COVID-19, Perú 2020

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Por Robinson Cruz

Referencias bibliográficas

Ministerio de Salud del Perú. Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA. Modificatoria del documento técnico: “Lineamientos para la vigilancia de salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVIDD-19”. 7 de mayo de 2020.
Contreras M. DEPRYDAN/CENAN. Valoración nutricional según IMC adultos. 3ra Edición: Instituto Nacional de Salud. 2012.
Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Raverdy V, Noulette J, Duhamel A, Labreuche J, et al. Obesity is an independent risk factor for severe Covid-19. Obesity (Silver Spring). 2020 Apr 9. doi: 10.1002/oby.22831. Online ahead of print.
Bhatraju P, Ghassemieh B, Nichols M, Kim R, Jerome K, Nalla A, Greninger, et al. Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region – Case Series. N Engl J Med. 2020 Mar 30;NEJMoa2004500. doi: 10.1056/NEJMoa2004500. Online ahead of print.
Kass D, Duggal P, Cingolani O. La obesidad podría hacer la infección por COVID-19 más grave en adultos jóvenes. thelancet.com Published online April 30, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31024-2
Stefan, N., Birkenfeld, A.L., Schulze, M.B. et al.Obesity and impaired metabolic health in patients with COVID-19. Nat Rev Endocrinol (2020). https://doi.org/10.1038/s41574-020-0364-6.
Zheng K, Gao F, Wang X, Sun Q, Pan K, Wang T, Ma H, et al. Obesity as a Risk Factor for Greater Severity of COVID-19 in Patients With Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Metabolism. 2020 Apr 19;108:154244. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154244.Online ahead of print.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

IIDENUTMay 09Sin comentarios

COVID-19, vitamina C y sistema inmune

Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

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Bioquímica nutricional, Nutrición clínica, Nutrición poblacional

COVID-19, vitamina C y sistema inmune

En las últimas semanas se ha postulado intensamente el papel coadyuvante que podría tener la infusión endovenosa de vitamina C en la respuesta del organismo frente a la infección por COVID-19. Revisemos brevemente qué dice la evidencia al respecto.

La vitamina C pertenece al grupo de vitaminas hidrosolubles. Sus valores plasmáticos normales fluctúan entre 0.5 – 1.6 mg/dl; valores de 0.19 a 0.40 mg/dl son considerados deficiencia marginal y valores menores a 0.19 mg/dl indican deficiencia establecida. La vitamina C es indispensable para la formación de colágeno y L-carnitina; para la conversión de colesterol en sales biliares; para la absorción del hierro no hem; para decenas de procesos esteroidogénicos a nivel adrenal; para la neutralización de especies reactivas de oxígeno (ROS), por ende, atenúa el daño en el ADN; y, por supuesto, para estimular y modular la respuesta inmunitaria (1).

Desde el punto de vista inmunológico, la vitamina C presenta influencia directa sobre el funcionamiento de monocitos, neutrófilos y linfocitos (incluye a sus tres subtipos linfocitos T, linfocitos B y natural killers). Estas células contienen 50-100 veces más vitamina C que aquella que circula en el plasma (esto implica que la concentración sanguínea de este micronutriente no indica necesariamente el estado de los almacenes corporales).

Los neutrófilos forman parte de la respuesta inmunitaria innata; de presentarse una infección, se dirigen a la zona afectada (quimiocinésis) siguiendo la pista de sustancias químicas liberadas para este fin (quimiotaxis); al llegar pueden liberar trampas (NETs) que atrapan microorganismos (netosis); y, también secretan y contienen diversas sustancias oxidantes (ROS) que los ayudan a destruir y digerir microorganismos. La vitamina C no solo mejora la quimiotaxis, estimula la producción de sustancias oxidantes y las inactiva cuando se producen en cantidad excesiva; contrala la netosis para evitar la necrosis tisular producida por neutrófilos y estimula su apoptosis cuando ya no son necesarios. Los linfocitos, por otro lado, presentan un número mayor de actividades debido a todos sus subtipos. Los linfocitos T, por ejemplo, se subdividen en T helper CD4 (éstos estimulan la activación de Th1 y Th2), T citotóxico CD 8 y T reguladores; cabe resaltar en esta lista el papel de los linfocitos Th1 responsables de la formación de interferón gamma. Los linfocitos B son responsables de la síntesis de inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG). [Nota. La vitamina C no solo estimula la respuesta inmunitaria de todas estas células, además, la detiene y controla cuando es demasiado exagerada] (figura 1).

Figura 1. Algunas células inmunitarias citadas en la nota

Debido a lo poco que se sabe hasta el momento sobre la fisiopatología de la infección por SARS-COV2 (COVID-19), la mayor parte de los protocolos de investigación se basan en lo aprendido a partir de la infección por SARS-COV en el año 2002. En estos modelos, el virus del SARS presentaba una replicación intensa acompañada de una respuesta retardada de interferón (IFN) (el interferón atrae macrófagos encargados de destruir microorganismos). Esta respuesta retardada producía una extensa inflamación pulmonar que a la larga terminaba atrayendo mayor número de monocitos-macrófagos. Estos macrófagos activados generaban cantidades significativamente altas de lactato que era asimilado por las células epiteliales tipo II del pulmón (encargadas de producir interferón) reduciendo su capacidad de respuesta. La alta producción de citoquinas liberadas, estimulaba la apoptosis temprana de linfocitos T CD4 y T CD8 locales agudizando todavía más la inflamación pulmonar y alimentando “la tormenta de citoquinas” que completa un circuito fisiopatológico que se retroalimenta solo. Se ha propuesto que la vitamina C endovenosa corrige el funcionamiento alterado de los macrófagos; corrige el “efecto Warburg” responsable de la elevada producción de lactato y actúa como un pro-oxidante que atenúa la generación de ROS, generando un estado “inmunosupresivo” positivo para el paciente; nuevamente, debe recordarse que la vitamina C promueve la respuesta inmune pero también la regula cuando es excesiva (2).

El estudio CITRIS-ALI (3), el mayor a la fecha, fue llevado a cabo entre setiembre de 2014 y enero de 2018 con el objetivo de determinar el efecto de la infusión intravenosa de vitamina C sobre los marcadores de falla orgánica, inflamación y daño vascular en pacientes con sepsis y síndrome de distrés respiratorio severo. Los resultados no mostraron diferencias significativas en los niveles plasmáticos de proteína C reactiva y trombomodulina, ni mejoras en la evaluación secuencial de falla orgánica, medida por la escala de SOFA. No obstante, los pacientes tratados con vitamina C mostraron resultados interesantes: 16.5% menos mortalidad; 2.5 días menos de terapia intensiva y 6.7 días menos de internamiento (placebo, 7.8 días).

El uso de vitamina C intravenosa ha mostrado resultados prometedores y desde algunas semanas atrás está siendo incorporado dentro de la terapia contra el COVID-19 en diversos hospitales de China; sin embargo, existe todavía la necesidad de estudiar el efecto de la suplementación de este micronutriente antes, durante y después de la infección para saber a ciencia cierta cuál es su papel en el fortalecimiento del sistema inmune, la reducción en la tormenta de citoquinas o el fortalecimiento de los mecanismos antivirales (4), información que hasta el día de hoy se encuentra en el terreno de la hipótesis. En este sentido, en febrero pasado se inició en Wuhan, China un estudio clínico cuyo objetivo es investigar la infusión de vitamina C para el tratamiento de la neumonía severa por COVID-19; el estudio incluye 140 pacientes que recibirán 24 g/d de vitamina C por 7 días. Se valorarán los requerimientos de ventilación mecánica, medicación vasopresora, puntuación de falla orgánica, tiempo de permanencia en unidad de cuidados intensivos y la mortalidad en un periodo de 28 días; el estudio concluirá en setiembre (5).

Finalmente, y de modo preventivo, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición ha propuesto una suplementación de entre 200 – 2000 mg por día de vitamina C con el objetivo de fortalecer el sistema inmunológico (6). Debe recordarse que consumos diarios de vitamina C de alrededor de 100 mg tienen un impacto positivo sobre los almacenes leucocitarios de la vitamina y que la mayoría de estudios sobre este aspecto han empleado cantidades suplementarias entre 250 mg – 1000 mg por día.

Por Robinson Cruz

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Por Robinson Cruz

Referencias bibliográficas

Jafari D, Esmaeilzadeh A, Mohammadi-Kordkhayli M, Rezaei N. Vitamin C and the Immune System. En Mahmoudi M, Rezaei N (eds.), Nutrition and Immunity. © Springer Nature Switzerland AG 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16073-9_1
Erol A. High-dose intravenous vitamin C treatment for COVID-19 (a mechanistic approach). Pre-print. Feb 2020. https://www.researchgate.net/publication/339511104

3. Fowler II A, Truwit J Duncan R, Morris P, DeWilde C, Priday A, Fisher B, et al. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure. JAMA October 1, 2019 Volume 322, Number 13

4. Boretti A, Banik BK, Intravenous Vitamin C for reduction of cytokines storm in Acute Respiratory Distress Syndrome, PharmaNutrition (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.phanu.2020.100190

Carr A. A new clinical trial to test high-dose vitamin C in patients with COVID-19. Crit Care. 2020; 24: 133. Published online 2020 Apr 7. doi: 1186/s13054-020-02851-4
Comité Internacional para la Elaboración de Consensos y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Posición de expertos sobre el manejo nutricional del coronavirus COVID-19. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2020

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

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